Menopause

Posted On July 29, 2019 by Dr.Shobhana Mohandas

PCOS Diet

Posted On August 12, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Dr.Shobhana Mohandas. MD.DGO.FICOG.Dip Endoscopy (Germany)
Chief Consultant Gynaecologist, Sun Medical Centre, Thrissur, Kerala.

Polycystic ovarian syndrome is a condition were the body is resistant to the hormone insulin. Excess of insulin acts on the ovary to produce more male hormones
This leads to irregular periods and signs like excessive hair growth and lack of ovulation, which may lead to infertility.
The following diet guidelines are useful to practice in women suffering from PCOS:

• Limiting milk and diary products;
• Pursue Excellence
• Limiting carbohydrates and foods containing carbohydrates, as they need insulin to digest them. Foods containing carbohydrates include white rice, sugar, sweets and fleshy root vegetables like potato, beetroot, sweet potato, yam,etc, because they have a high glycemic index, meaning they get converted to glucose quickly, increasing the need for insulin to digest them. Since the body is resistant to this action, there would be increased production of insulin, which will again act on the ovaries to produce more androgens, or male hormones.
• Manage Your Resources
• Use unpolished rice, if at all
• Avoid Rava/Sooji and maida. In kerala, avoid the kerala paratha as it is made of maida. Avoid Upma with sooji.
• Carbohydrates in the form of fresh fruits, vegetables, whole grains such as wheat, barley, oats, may be preferred.
• Use whole wheat chapattis.
• Smaller, more frequent meals (every 3-4 hours) to help control blood glucose levels.
• Proteins should form about 25-30% of your total calories. Good quality protein such as fish, egg whites, lean chicken, soy products etc may be preferred. Also, pulses and legumes such as cowpea, moth, lentils, green and red gram provide good amount of protein. They also provide essential fiber when consumed with the skin. Fish also provides the omega-3 fatty acids that are beneficial for women with PCOS.
• Use lemon juice, mustard, vinegar, pepper, herbs and spices instead of table salt to season foods. Limit salt intake (aim for less than 2400 milligrams of salt per day),
• Avoid excess coffee and tea. Coffee increases urinary secretion of important minerals such as magnesium, potassium and sodium and uses up a fair amount of vitamin B1.
• Coconut oil has a large amount of medium chain fatty acids. For the hypothyroid sufferer the MCFAs in coconut oil speed up the body’s sluggish metabolism and promotes weight loss as well. MCFAs in coconut oil are digested and absorbed quickly and with minimal effort. Because of this there is less strain on the pancreas, liver and the digestive system.
• Sesame oil, almond oil, olive oil and saffflower oil can be used in patients with PCOS . Avoid sunflower oil. Oils can be used only 4 or less tablespoons per day.
• Monounsaturated fat containing food choices include: avocado, canola, olive and peanut oils; olives, nuts such as almonds, cashews, peanuts and pecans; peanut butter, nut butters, sesame oil, seeds and paste.
• Omega-3 fatty acid (specifically EPA and DHA) containing food choices include: cold water fish .salmon, (KORA,KAALA).Mackerel (Aikoora),Tuna (Choora),sardines(Mathi, chaala),

Two to three servings of fatty fish/week will provide the 220 mg each of EPA and DHA that is recommended.

• Women with PCOS should consume at least 3-4 serving of fruits per day. Fruits such as apple, raspberry, kiwi, pineapple, papaya, melons, blackberry, cherry, guava, apricot, orange, sweetlime, lemon, mandarin, nectarin, pomegranate, plum, peach etc. may be included in your diet. Restrict the use of banana, mango, custard apple, grapes and sapota..
• Vegetables are the best source of fiber. Fiber is essential for cutting down fats and reducing the blood cholesterol. They form a bulk in stomach and give an early feeling of satiety. A variety of green leafy vegetables such as Spinach, fenugreek, celery, parsley, cabbage, cauliflower greens, cowpea leaves, mustard leaves may be included. Other vegetables such as eggplant, bottle gourd, pumpkin, bitter gourd, okra, capsicum, radish, broccoli, carrot nourish you with plenty of vitamins and minerals.
• Fenugreek(Methi,Uluva, Trigonella foenum–graecum) promotes excellent glucose metabolism in the body. It improves glucose-tolerance and insulin-sensitivity, thereby promoting weight loss and moderation of androgen levels in blood. It also lowers LDL and increases HDL and supports healthy functioning of the heart. Fenugreek can be used in the treatment of PCOS in the forms of seeds, fresh leaves and dried leaves. 1 tsp. of soaked seeds thrice a day would be a good option, if possible.However, it is very bitter. The seeds should be soaked for at least 6-8 hours to make them soft and chewable. In the form of leaves, 1 cup of cooked fresh leaves once a week would be a good option. It gives a special flavor to chapattis. Dried leaves may be used as a seasoning in soups/salads. PCOS patients could include 10-15 grams of dried leaves everyday in their diet.
• Cinnamon: Researchers at Columbia University’s Department of Medicine found that women with PCOS who took 1,500 mg of a cinnamon supplement every day for six months began to have more regular menstrual cycles than women receiving a placebo. ½ to 2 teaspoons of cinnamon powder along with honey could be a good option. Cinnamon is an anti oxidant, antimicrobial and can reduce cholesterol.
• Sesame seeds are loaded with nutrients that are known to be particularly beneficial for women with PCOS. These little seeds area great source of vitamin B6, with half a cup providing more than a quarter of the recommended daily intake for this vitamin. Furthermore, they are an excellent source of plant-based calcium, magnesium and certain healthful fatty acids. On top of that, they provide a very good source of zinc.
• Liquorice: Glycyrrhizin in licorice root has been shown to significantly reduce plasma testosterone, 120 mg of glycyrrhizin daily for two menstrual cycles was found to reduce testosterone levels. frequent consumption of large quantities of licorice may cause high blood pressure, edema, depletion of potassium, headache, heart problems, and other health complications.
• Poppy seeds / khus khus can be useful in pcos. Sprinkling poppy seeds on top of a dish can provide calcium , magnesium, calcium, B vitamins and zinc.
• Pumpkin seeds and sunflower seeds are good for PCOS,

Normal Pregnancy

Posted On April 13, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Introduction

Pregnancy is a unique period in a woman’s life time. Each and every moment of that wonderful period remains in a woman’s mind for years to come. The various changes that occur during one’s pregnancy, the various people who encourage you in pregnancy, and the innumerable doubts that come to one’s mind during that period, come as flash backs throughout a woman’s life. What follows is a list of questions that a normal obstetrician faces in her day to day practice from pregnant patients. Scientific answers to those questions follow.

Am I pregnant?

The cardinal symptom that gives suspicion of pregnancy is the missing of normal menstruation on the expected day. This may be accompanied by symptoms like nausea or vomiting. However, a positive diagnosis of pregnancy cannot be made on these symptoms alone, for the following reasons:

• Delayed periods may be caused by mental tension, change in the hormonal milieu of the woman, etc.
• Similarly, nausea and vomiting may be caused by indigestion, acidity, etc.
• Positive diagnosis of pregnancy in the early days is currently made by the examination of urine pregnancy kits.

Pregnancy test kits:

Urine of the pregnant woman is collected in a clean dry bottle. Most of the pregnancy kits come in the form of cards with 2 depressions in it. Urine is placed in one of the depressions and the result is read in the rectangle beside it. If there are 2 dark lines in the rectangle, the test is said to be positive, meaning, the woman is pregnant. If there is only one dark line the test is negative, meaning, the woman is not pregnant.

Timing of urine testing:

The test becomes positive as early as 2 days after a missed period. In precious pregnancies, like in women who have conceived after treatment of infertility, blood level of a substance called HCG is measured to determine if she has conceived.

Ultrasonography :

The use of an ultrsonography is frequently used to confirm pregnancy. Ultrasonogram is commonly called “Scanning”or ultrasound scan. It uses sound waves to detect changes in the body organs.
The foetus, after conception usually lies in a bag called the gestational sac inside the uterus. The detection of this sac inside the uterus on scanning is confirmatory of pregnancy.The sac appears 1 week after missed period. 2 weeks after a missed period, the heart beat of the foetus can be seen on the scan, confirming that the foetus is alive.

Safety of USG :

Ultrasonography is generally safe in pregnancy and there are so far no reports of any documented abnormalities in a fetus caused by ultrasonography in pregnancy. Millions and millions of ultrasonography has so far been done world over in pregnancy.

Clinical examination :

Enlargement of the uterus can be perceived clinically by doing a per vaginal examination to know the enlargement of the uterus by about 15 days of missed periods. However, pregnancy kits currently can diagnose pregnancy much sooner than that, so by and large diagnosis of pregnancy is done by examination of the urine.

Now that I am pregnant, what are the special precautions that I should take?

In an uncomplicated pregnancy, not many special precautions need be taken. However, the following doubts may arise in the woman’s mind.

• Should I take rest? –>The fact is that many studies have shown that bed rest does not decrease the incidence of miscarriages. Even in sterility conceptions, there is no role for bedrest. A woman can continue to go for work even when pregnant. The reason why many doctors advocate bedrest in precious pregnancies is probably because bedrest does not harm any pregnant woman and it is a popular and probably unshakable belief that bedrest can prevent mishaps in pregnancy. However, if there is vaginal bleeding after a confirmed pregnancy, rest is essential.
• Can I travel? –>Ordinary travel, by bus, car, autorikshaw, aeroplane, etc is permissible in early pregnancy. However, while traveling by two-wheelers, care must be taken not to travel for long distances through very bumpy roads.
• Is intercourse permissible? –>In uncomplicated pregnancies, there is no bar for intercourse during pregnancy.

What special food should I take during pregnancy ?

In the first 3 months of pregnancy,many pregnant women suffer from nausea and vomiting. This is said to be a protective mechanism to ward of noxious substances in food. In the first 3 months, the organs of the baby are formed and it is theorized that this protective mechanism prevents congenital anomalies in the foetus. Since it is a period of general uneasiness for the woman, it is best to allow her to eat whatever she fancies. There should be no restriction on food fads during this time. She should take whatever little she can at frequent intervals. If she is not able to eat solid food, taking a glass of lemonade with lots of sugar or glucose powder might help. Ginger is said to be helpful in allaying vomiting. Taking dry food stuffs like crackers early in the morning soon after getting up from bed can prevent morning sickness. High protein diet like an egg or pulses while going to sleep is also useful.

In the period after the first 3 months: After the period of organogenesis(The time when the organs of the foetus are being shaped) in the first three months is over, the woman tends to vomit much less and she begins to tolerate food much better. From the fourth month onwards, the baby begins to grow and the mother has to provide nutrients, both for herself and for her growing baby. She has to have a balanced diet containing carbohydrates , fats, proteins , minerals and vitamins.

• The usual diet contains enough of carbohydrates. In addition , the woman should be advised to take one half –boiled egg per day to provide for proteins. In vegetarians, a diet rich in pulses and grams can act as substitutes. If this is difficult to take, there are many protein powders in the market and daily allowances of protein can be completed from them.
• The bone of the growing baby demands additional calcium supplimentation. Calcium is available in milk and green leafy vegetables. Deficiency in calcium intake can lead to high blood pressure in pregnancy.
• Pregnancy pushes the stomach up and may cause acidity. Restriction of fried foods and spicy foods can prevent aggravation of this condition.
• In pregnancy the bowel movements are sluggish due to increased levels of a hormone called progesterone. The iron and calcium supplementation during pregnancy may aggravate the constipation already caused by the sluggish bowel movements. Taking grapes, high fibre diet, like green leafy vegetables, or drinking a glass of warm water at night can relieve this symptom to some extent.

Symptoms of Pregnancy:

There are many symptoms peculiar to pregnancy as a result of many physiological changes in the pregnant woman’s body.

Vomiting and Nausea: The first three months of pregnancy are usually accompanied by a tendency for nausea and vomiting. Usually it is not of a magnitude that requires medication. The woman is encouraged to take frequent small meals . She should avoid oily foods. The smell of fried food may be offensive at this time and it would be useful to avoid such odours. The quantity of food taken may be inadequate due to nausea and this may lead to a feeling of being tired and sometimes giddiness may ensue. Many pregnant women and their caregivers mistake giddiness to be a sign of anaemia, high blood pressure or even some other serious illness. The difficulty of taking enough to go on with normal work can , to some extent be overcome by taking frequent sips of glucose water or sugared lemonade The solution should have high quantities of glucose, or sugar instead of the usual 2 teaspoonfuls. Glucose is a simple sugar and is digested immediately and even if the woman vomits after a while, she gets the calories she needs. Taking dry biscuits or crackers early in the morning, high protein diet at night, etc are some other ways of combating this symptom.
Sometimes, nausea and vomiting may prove to be too much to carry on with routine activities, and at such times there should be no hesitation in taking some medications on the prescription of a doctor. Most of these medications are safe in pregnancy. Many women fear that taking medications may lead to anomalies in the baby and try to avoid them . This leads to uncontrollable vomiting. Medicines on a doctor’s prescription should be taken freely to control this symptom without fears of anomalies to the foetus. Sometimes inspite of medication, there may be uncontrollable vomiting and this may need admission to a hospital and intravenous drips. This happens when excessive vomiting causes a condition called ketoacidosis in the body. This leads to more vomiting and further vomiting aggravates the ketoacidosis, thus creating a vicious cycle. Intravenous drips at this stage stops ketoacidosis and controls vomiting.
Some women continue to have nausea throughout pregnancy . Some of this is due to gastritis and can be controlled with simple medications.

High temperature: The need to provide energy for the growing baby increases the metabolic rate of the pregnant woman and she may feel warm all the time. Many women feel concerned at this and feel that they have fever of some pathological origin. The presence of increased amounts of the hormone called progesterone may also contribute to slight elevations in temperature. No medications are needed for this kind of “fever”. Whenever a woman feels feverish, it is best to document the rise in temperature using a thermometer and confirm it. This will prevent undue anxiety over many a so called “fever”. However, very high temperature may indeed be due to some pathological cause and certainly needs prompt therapy. Infections may present with high temperature, and if untreated, will lead to death of the foetus.

Abdominal pain: Pain in the abdomen causes alarm in most pregnant women.
-Occasional pain in the abdomen may be due to colics or it may be due to the presence of harmless cysts in the ovaries. These need not be a source of worry.
–If the pain is severe, medical attention is warranted, as it could be due to many conditions related or unrelated to pregnancy.
– In later pregnancy, intermittent abdominal pain may be symptom of impending labour.
-Abdominal pain just above the hairline may be due to bladder infections.
-A discomfort felt in the lower abdominal region in later pregnancy may be due to stretch on the ligaments attached to the uterus.
-Severe constipation may lead to stasis of gas in the intestines, leading to colics.

Intermittent abdominal pain in the latter half of pregnancy may be a sign of preterm labour and should receive immediate medical attention.

Burning sensation: The growing uterus in the abdomen displaces the stomach and intestines. This leads to acidity and a burning sensation in the abdomen. Simple antacid therapy may cure it.

Backache: The pelvis is a bony cavity which initially houses the uterus and it is through the outlet of the pelvis that the baby comes out of the body. In preparation for the birth of the baby, the ligaments, (fibrous bands uniting the bones) of the pelvis become lax. The relative increased mobility of the bones leads to backache in some patients. Back ache is aggravated by wrong postures. As far as possible , the pregnant woman should walk straight. As the abdomen enlarges, there may be a tendency for the woman to push her tummy out and this will worsen the back ache. Normally, the baby lies with it’s back lying just below the mother’s abdominal wall. In occipito-posterior positions, the back of the baby will be in front of the maternal spine and nearby structures. The baby is literally lying on it’s back.. In such patients, backache is more pronounced. Back ache may be relieved by simple hot fomentation or local pain-relieving balms. Paracetamol tablets, normally used to treat fever is also useful for severe cases of backache. Aspirin, and other regular painkillers are best avoided in the latter half of pregnancy as these may cause abnormalities in the circulatory system of the growing foetus. Many patients complain that when they take rest, they do not have any backache, but when they start working, they suffer from backache. It would be best to limit physical activities to the extent that does not cause backache, rather than taking a lot of medications to be able to give 100% work performance.

Backache coming on at regular intervals in the latter half of pregnancy could be a sign of impending labour and needs medical intervention. Backache caused by contractions in the uterus comes at regular intervals as opposed to a continuous dull aching pain that is usually seen.

Traditional belief about precautions in pregnancy:

There are many do’s and don’ts in Indian traditional belief . Some of them are listed below.

• 1..Papaya can cause abortions: Ripe papaya cannot cause abortion and is in fact rich in VitaminA.
• 2.Pineapple can cause abortion: There are no modern scientific studies to prove this fact.
• 3.Saffron flower can make the baby fair: the colour of the offspring is determined by the genetic make-up of the parents. No change in food habits of the mother can influence the colour of the baby.
• 4. Pregnant women should not sleep in the afternoon: We do not know why this belief came about.
• 5.Pregnant women should sleep on one side: This is true as the weight of the enlarged uterus will fall on the large blood vessels by the side of the spinal cord if the woman lies on her back , thus impeding circulation.
• 6.A woman should expose her tummy by wearing sarees during pregnancy to avoid jaundice in the newborn:

There is no scientific evidence to this hypothesis.

Abnormal Uterine Bleeding

Posted On April 12, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Abnormal uterine bleeding, heavy menstruation or intermenstrual bleeding are common problems faced by women. Beside medical treatment, progesterone releasing intrauterine devices, hysteroscopy and many other modalities of treatment are available for this problem, before the last resort, hysterectomy. Any change from the normal pattern gives rise to anxious moments. The reasons for abnormal bleeding varies according to the age of the patient. In the years following the first menarche and in the years preceding menopause, there may be disorders of ovulation. Ovulation is the normal process of extrusion of ova in women). In the reproductive years, bleeding may occur in spite of normal ovulation. Besides these hormonal abnormalities, tumours in the uterus or ovaries could cause excessive or irregular uterine bleeding. In the following section, a few of the commonly faced situations are discussed.

Q:What is normal menstruation?

A: Normal menstruation means menstruation occurring once in 28-35 days, the flow being moderate in amount for the first 2-3 days and petering out to a complete stop in 7 days time. Menstruation is a normal physiological event occurring in a woman in the reproductive years. Normal menstruation occurring in normal quantities is reassuring to the woman, in spite of the small inconveniences experienced during the period.

Case example:A young 12 year old girl who has attained menarche (first menstruation) 6 months back comes with bleeding coming on every 15 days.

The flow is not heavy, but it is bothersome and the girl is not able to concentrate in her studies. Does it need medical intervention?

A;Menstruation is a result of the combined efforts of the uterus, the ovaries and the brain. In the first few years after mernarche, menstruation tends to be a bit irregular, because the body systems are yet to mature. In due course of time it may mature and regular menstruation may ensue. Meanwhile there may be signs of anaemia like inability to concentrate, etc. Taking iron tablets with a good nutritious diet will help in tiding over the situation. If the menstruation still does not become normal, taking oral contraceptive pills for 3 months will help. As the flow is not very heavy, probably detailed investigations could be deferred.

Timing of urine testing:

The test becomes positive as early as 2 days after a missed period. In precious pregnancies, like in women who have conceived after treatment of infertility, blood level of a substance called HCG is measured to determine if she has conceived.

Case example:If the same girl comes with heavy bleeding, what could be the reason? :

A: If the bleeding is heavy, then the girl should be evaluated thoroughly. An ultrasonography should be done to rule out any abnormalities in the uterus or ovaries. A detailed blood test should be done to rule out any bleeding disorders or abnormalities in the blood cells. If there are any abnormalities detected, treatment should be given to cure the disease. If every thing is normal, she may need treatment with heavy doses of hormone pills.

Q: If a woman in the reproductive age group comes with heavy bleeding what could be the reason?

A: In the reproductive group the causes could be

Clinical examination :

• Pregnancy related problems.Hormonal imbalance.
• Ovarian cysts or uterine fibroids.
• Intrauterine device related problems
• Pelvic inflammatory disease.

What special food should I take during pregnancy ?

Pregnancy related problems:In a woman in the reproductive age group, unintentional pregnancy and related problems should always be kept in mind. It is commonly believed that pregnancy will occur only if a woman misses her periods. But it is quite possible that even without missing her periods, a woman may be harbouring an abnormal pregnancy either in the uterus or even outside the uterus, which is then called an ectopic pregnancy. Ectopic pregnancies are usually associated with pain in the abdomen.

Intrauterine device related problems.

Patients using copper containing intrauterine contraceptive devices could have bleeding related to a foreign body reaction to the device. Usually the first 2-3 months following insertion of the IUD is associated with irregular and excessive periods, but it settles on its own. If it is excessively heavy even after that, medical intervention may be necessary.
As in all age groups, abnormal tumours in the uterus or ovaries should be ruled out.
Any infections in the uterus or nearby structures (Pelvic inflammatory disease) could also cause abnormal bleeding. Clinical examination can rule out gross abnormalities. Ultrasonography is a more accurate method of ruling out abnormalities in the pelvic organs.
In women with no structural or pregnancy related abnormalities, any bleeding is called dysfunctional uterine bleeding. While in the post menarchal or premenopausal women, these abnormalities occur due to disorders in ovulation, in women in the reproductive age group, bleeding occurs in spite of normal ovulation. Quite often they can be cured by non-hormonal medical treatments.

High temperature: The need to provide energy for the growing baby increases the metabolic rate of the pregnant woman and she may feel warm all the time. Many women feel concerned at this and feel that they have fever of some pathological origin. The presence of increased amounts of the hormone called progesterone may also contribute to slight elevations in temperature. No medications are needed for this kind of “fever”. Whenever a woman feels feverish, it is best to document the rise in temperature using a thermometer and confirm it. This will prevent undue anxiety over many a so called “fever”. However, very high temperature may indeed be due to some pathological cause and certainly needs prompt therapy. Infections may present with high temperature, and if untreated, will lead to death of the foetus.

Q:What are the abnormalities in menstruation are expected in the woman nearing menopause?

The menstrual irregularity at perimenopause is the result of physiologic reduction or depletion of healthy oocytes (ovarian eggs). The remaining oocytes of the ovary are of lesser competence and cannot sustain the normal hormone balance. In most women this menstrual dysfunction continues till menopause (complete cessation of menses). In the perimenopause period, the previously regular periods tend to become irregular with changes in intermenstrual lengths. The perimenopause is divided into two phases:

• Early perimenopause – The menstrual cycles may be short or prolonged.
• Late perimenopause – Characterized by lengthened intermenstrual periods, resulting in prolonged and irregular menstrual cycles. In some women, the menstrual bleeding may be prolonged and heavy requiring immediate medical attention.
• Infrequent and delayed periods with normal or excessive and prolonged bleeding
• Irregular and non-cyclic prolonged periods with scanty or excessive bleeding.

What are the treatment options for dysfunctional uterine bleeding in women who have completed child bearing?

In the woman nearing menopause, one has to rule out cancer of the lining of the uterus, called the endometrium. This is done by Ultrasonography in the early menstrual period, or by sampling the endometrium and sending it to a pathologist. Once this has been done, drugs are given to control the bleeding. Hormone preparations and non hormone preparations are used by doctors depending on the case, by doctors to control this situation. Sometimes, quick and permanent response to medical treatment is also an indication of the bleeding being benign in nature. Associated medical disorders like thyroid dysfunction, diabetes mellitus, pelvic infections should be ruled out. Iron-deficiency, anemia is a very common nutritional disorder in Indian women and menstrual dysfunction further aggravates this deficiency. Therefore, this needs to be treated simultaneously.

What are the other treatment options for women who continue to have abnormal bleeding?

• D&C: In women who have completed childbearing, when medical treatment fails, a small procedure called D&C (Dilatation and curettage) may be done. It involves widening the opening of the uterus and putting in a curette and scraping the inner surface of the uterus. This inner lining of the uterus is called the endometrium. The endometrium which is thus taken out is submitted for testing in a pathological laboratory to make sure there is no malignancy in it. This procedure besides being diagnostic to rule out malignancy may also be curative. Bleeding may completely stop after this. D&C is usually done as a day care procedure and need not involve admission to the hospital.
• Medicated intrauterine devices: Intra-uterine devices medicated with a hormone called progesterone are placed in the uterus. The advantage of this IUD is that it is a simple procedure and avoids the complications of surgical procedures. The disadvantage is that it is a bit costly (Around Rs.7500). Although the cost may seem to be a bit high for the average patient, it is certainly worth trying specially in cases where surgery or anaesthesia poses a risk to the patient.

Endometrial Ablation:In dysfunctional uterine bleeding the irregular or excessive and prolonged bleeding is caused by irregular shedding of the inner lining of the uterus called the endometrium. This lining can be destroyed using many modalities like heat, electricity, laser, microwaves etc. These procedures could be a boon to the woman with DUB with risk of surgery or anaesthesia.

Thermal ablation:A rubber device is introduced into the uterus and a hot solution is passed into the rubber balloon. The heat of the solution is transmitted across the rubber balloon on to the lining of the uterus which is desiccated. . Most of them attain normal menstruation or decreased menstruation. Very few attain stoppage of menstruation. It is done as a day-care procedure and can be done under local anaesthesia and sedation or under mild general anaesthesia. Immediately following the procedure. There may be uterine cramps which settles with antispasmodics. Some women may have profuse watery discharge for a month or so.

• Hysteroscopy: An instrument called hysteroscope is inserted into the uterus, The uterus is distended with fluid. Any small projections into the uterus called polyps can be removed using special equipments called resectoscopes. The endometrium can also be ablated using this instrument.
• Hysterectomy:If medical treatment and D&C fails, another option is removal of the uterus. Uterus being of normal size, can be removed through the vaginal route. Pain after surgery is minimal, and in uncomplicated cases the hospital stay may be limited to 3 or 4 days. Hysterectomy being a major surgery should be reserved for cases where all other means of controlling bleeding fails. Since vaginal hysterectomy is not a very morbid procedure,& there is a 100% possibility of cure, some doctors do not wait to try methods like medicated intrauterine devices or endometrial ablation before going in for hysterectomy. However, it must be remembered that hysterectomy is certainly associated with more complications compared to the non surgical treatment modalities. In India where there is no insurance cover for most patients, the cost of these procedures may seem prohibitive to some patients, and probably that is another reason why hysterectomy is preferred in many patients with dysfunctional uterine bleeding.

Urinary Problems

Posted On April 12, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Q1 A 70 year old lady gets severe pain during micturition.Pain continues in spite of anti biotics . What could be the cause? What should be done?

Urinary infection is a common reason for getting painful micturition. However, at this age, many other factors need consideration. 1. The opening of the urethra, called urethral meatus, sometimes gets tightly closed at this age. This may be secondary to lack of the hormone oestrogen, following menopause. 2. The nerve supply to the bladder also may be affected at this age weakening the contractions of the urinary bladder. A visit to the urologist is necessary at this stage. A cystoscopy may be necessary. Cystoscopy essentially means insertion of an instrument, into the bladder to see if there are any abnormalities in the urinary bladder. If the urethra is tight, it can be dilated and made large enough for easy passage of urine. Diabetes has to be ruled out. 3. There could be deficiency of the hormone oestrogen in the local tissues, causing pain. This oestrogen deficiency should be treated with local oestrogen preparations.

Q2. A 72 years old lady had, severe pain during urination and a urologist enlarged the urinary opening 2 years back. Now she is beginning to get discomfort during urination. Is there some way she can prevent it from becoming worse?

Using local oestrogen creams can prevent atrophic vaginitis and this may be tried with the help of a gynaecologist.

Timing of urine testing:

The test becomes positive as early as 2 days after a missed period. In precious pregnancies, like in women who have conceived after treatment of infertility, blood level of a substance called HCG is measured to determine if she has conceived.

Q3. A 60 year old woman is unable to control herself when she feels like passing urine.She is taking drugs for it, and she is slightly better. How long will she have to take these drugs? Will there be side effects if they are taken for long?

The inability to control urination is called urge incontinence. This may happen in the later stages of menopause due to deficiciency of hormones. Drugs used to treat this condition may have to be taken for years together.

Q4.A 65 year old woman keeps getting repeated attacks of urinary infection. What could be the cause? Is there something she can do to prevent this?

In the late post menopausal woman, deficiency of the hormone oestrogen could be a factor in causing recurrent urinary tract infections(UTI). Good local hygiene , proper control of diabetes, treatement of incontinence if any could help. Cranberry juice is said to be helpful in these situations.

Q5. I get wet everytime I cough, laugh or sneeze. Is it because of menopause,and what can be done?

Stress urinary incontinence, or SUI is the word used for involuntary passage of urine with increased strain, like coughing, laughing or sneezing. It is not necessarily related to menopause and oestrogen creams may not be enough to cure it. There are exercises which may help control SUI. It should be done in the following way:
Close around the back passage as if you are trying to stop the release of wind. Then close the front passages as if stopping the flow of urine. Lift the passages and hold them for as long as you can, up to a maximum of 10 seconds. Release and rest for a few seconds. Repeat this exercise as many times as you can, to a maximum of 10. While doing the pelvic-floor exercises do not hold your breath, tighten your buttocks or thighs, or pull in your upper abdominal muscles. Do not routinely attempt to stop midstream while passing urine, as this may prevent complete emptying of the bladder and lead to infection. These exercises can be performed in any position, but you should concentrate on doing them correctly and should not do them while engaged in some other activity (e.g. while washing up).
For patients for whom exercises don’t help, using vaginal tampons may be useful as a temporary measure.
There are drugs which can help in a few patients, but some patients may feel drowsy while taking them.
The final cure for patients with SUI is surgical. The current surgical modality most frequently practiced by gynaecologists and urologists is the insertion of tension free tapes in front of the urethra. These tapes are made of a particular material. After surgery, the patients generally can go home in a day or two.

Infertility

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

The basic evaluations in a case of infertility are:

• Clinical history and examination
• Blood tests
• Semen Analysis.

Specialised investigations:

Clinical history and examination Male:
Since 50% of infertility is caused due to poor quality of semen, a semen analysis is mandatory in all cases of infertility. If there are abnormalities in the semen, the man should by evaluated by way of history and physical examination.  History might reveal noxious factors like smoking, alcoholism, working in an overheated environment,erectile dysfunction, etc, which could be remedied.  Physical examination may reveal enlarged veins near the scrotum which is called varicocoel.  The presence of significant varicocoel may mandate surgical correction.

Female: 
The main points in clinical history of a female are menstruation, coital history and history of abnormal vaginal discharge.

Menstruation: 
Irregularities in menstruation could be an indication of hormonal imbalance. Hormonal imbalance results in anovulation, where the ovum required for fertilisation is not released by the ovary.

Regular coital history: 
Infrequent coitus may lead to infertility if the couple co-habitate in the nonfertile periods of the cycle.  This is particulary important in couples with different working hours or couples who stay separately and meet only occasionally.  Care should be taken to see that the couple are together in the fertile period of the cycle.

Abnormal vaginal discharge: 
At the time of first visit, gynaecologist are generally very diligent and look for abnormal vaginal discharge and ask for presence of itching or copious vaginal discharge.  The clear watery discharge coming about 15 days before menstruation is normal and is helpful for sperms to reach the uterus.. However, if there is foul smelling discharge, or itching in  the private parts, it is indicative of infection in the vagina or cervix.  This may be harmful for the sperms entering the vagina and will contribute to infertility.  This is usually taken care of by many gynaecologists by routinely prescribing a course of antibiotics, antifungal and antitrichomonal agents, which are tablets which kill organisms causing vaginal infection.

Investigations:
Any factor that affects the motility or patency of the fallopian tube can cause infertility.  Tubal disease has been implicatedin 15-20% of couples presenting with infertility.  The tubal ends are some times closed because of agglutinations.  These can be released through laparoscopic instruments. Releasing adhesions between the tube, ovary, and the uterus can improve the motility of the tube
Ovarian cysts: Resection and vaporization of endoetriosis is the most common indication for laparoscopy in infertility.  Laparoscopic treatment of endometriosis yields a pregnancy rate of upto 60%.

Sometimes in a condition called the polycystic ovarian disease, medical treatment might fail.  In such cases making tiny holes in the ovary might help enhance fertility. Picture shows multiple punctures made into the ovary of a woman with this problem Endometriosis:

After a good clinical examination, investigations will have to be done on the husband and wife to detect abnormalities which need attention. The following investigations will need to be done in the male and the female.Semen Analysis Male infertility affects almost 50% of infertile couples. A simple semen analysis would rule out male factor straight away. Semen should be collected in a clean, dry, wide mouthed container after 2 days of abstinence. The specimen is collected after masturbation in the laboratory. Some men prefer to collect it at home and in that case, the specimen should be handed over to the labarotary within half an hour noting the time of collection.

Female factors

Ovulation studies:  
Various tests can be done to find out if a woman is ovulating or not.

BBT: 
Basal body temperature:A woman is asked to record her temperature first thing in the morning, before getting up or having any beverages.  The temperature varies mildly over the days.  If the temperature rises and falls twice in the month, around midcycle, the temperature chart is said to be biphasic and indicative of ovulation.  However, this is a retrospective test and can only tell that ovulation has occurred/not occurred.  It cannot predict when ovulation will occur and thus it is not helpful in planning intercourse.

Ultrasonography:
A woman is asked to undergo ultrasonography every two days ,starting from the 10th day onwards till ovulation is confirmed.  The ultrasonogram documents the growth of the follicle in the ovaries.  The follicle gradually grows from a size of 8 mm till it reaches 18mm and in a couple of days is seen no more.  This is indicative of ovulation. . Doctors use this modality of testing quite frequently to know whether a patient is ovulating , so that intercourse can be timed appropriately and also sometimes to find out if medications given for inducing ovulation are working properly or not.

LH kits: 
Urine is tested on alternate days and a special paper is inserted into it.  The change in colour in the dipstick is used to indicate ovulation.  This can be done by the patient at home itself and avoids the necessity of visiting the doctor every 2 days.  But the overall cost of testing per cycle would be higher than that of serial ultrasonography done by most sonology centers.

Tubal studies: 
As mentioned before, the uterus is connected by two tubes which communicate with the abdominal cavity.  These tubes are responsible for the transport of the ovum , the sperm and in case of successful fertilization, the transport of the embryo into the uterus.  It is done rather invasively by vaious modalities.

Tube testing: 
It is the local language used for testing the tubal patency by injecting air into the uterus.  The gush of air in the abdomen in the case of patent tubes can be heard through the stethoscope.  It is a very crude form of investigation . It is hardly ever performed in full-fledged institutions.

Hysterosalpingogram: 
In this test, a radio-opaque dye is injected into the uterus.  The path of the dye is recorded on an X-ray film.  The dye normally passes through the uterus into the tubes and finally into the abdomen proving that the tube is open.  This test can be done on a day care basis, but if there is block in one of the tubes, it can be quite painful.

Sonosalpingogram: 
Any plain fluid is pushed into the uterus and the ejection of the fluid into the abdomen is recorded on sonography. Unless very high resolution ultrasonograhy machines are used, it may not be as accurate as the hysterosalpingogram.

Laparoscopy: 
Generally in current practice, laparoscopy is not used as a routine investigation to test the patency of the tube.  But if a patient does not conceive after a reasonable period of time inspite of treatment, a laparoscopy is done.  A fluid with or without dye is injected into the uterus and the flow of dye through the tubes is observed through the laparoscope.  Any abnormalities in the abdomen can be corrected at the same sitting.

Laparoscopy in infertility:
Laparoscopy is an important modality of investigation in the investigation and treatment of infertility.  Laparoscopy is used to diagnose any subtle causes for infertility.

Tubal disease:
A good clinical examination by the infertiliy specialist can detect many abnormalities, which may then be corroborated with findings of investigations.  Some factors that doctors detect through clinical examination are as follows:

Improper intercourse: 
Surprisingly, some couples who come for infertility treatment are found to  not even have undergone normal coitus. This happens sometimes because, they are either unaware of how intercourse should be done or sometimes because the man has difficulty in attaining erection.  Embarassment prevents them from disclosing this to their doctors and in this era where many doctors rely more and more on investigations and less and less on clinical examination, this deficit remains undiagnosed, specially when some glaring deficits like low sperm count or very irregular periods is present.  When gross abnormalities are present, the onus of investigations shift to correct these abnormalities and sometimes the lack of intercourse remains undetected!!!

Polyps: 
Simple growths like polyps near the mouth of the uterus could be revealed by a proper clinical examination.

Galactorrhoea:
Expression of milk or a watery discharge from the breasts (Galactorrhoea) could be an indication of increased levels of a hormone called prolactin , which could cause infertility.

Hirsuitism: 
Presence of hair on the upper lip, or a male distribution of hair on the abdomen, could be an indication of abnormal hormone levels in the body.  However, it must be remembered that not all women with hair on the upper lip have abnormal hormone levels.  Some could be having just familial hirsuitism.

Body weight: 
Both excessive weight gain, as well as excessive weight loss are deterrants for normal ovulation.

1. However, when the couple have been infertile for a long time, this aspect tends to get forgotten.  This may be a reason why when some major factors contributing to infertility have been treated, the couple continues to remain childless, as this minor factor is forgotten.  Thus it is important for the infertile couple to report to the gynaecologist any change in her vaginal secretions, at any point during the treatment for infertiliy.
2. Stress: Stress can cause anovulation and a couple desiring pregnancy should learn to cope up with the stress inherent in the investigation of infertility.  It is easier said than done, as there is a lot of pressure from social and family circles when the couple do not concieve for a long time.  This coupled with the tedious investigations and frequent visits to the gynaecologist can be stressful.  However, it is important for the couple to find some ways to let out their emotions and remain stressfree, so that they get better results out of their infertility treatment.

Laparoscopic puncture of ovaries can cure some cases of Polycystic ovaries, one of the causes of infertility.

Hysteroscopy: Usually at the time of laparoscopy itself, a scope is passed into the uterus to make sure there are no abnormalities inside the uterine cavity.  In case of blocks in the tubal opening into the uterus, a cannula is passed into the opening to remove the block.Sometimes there are polyps or fingerlike growths in the uterus, which prevent normal conception.

Presence of adhesions or small flimsy bands in the uterus can also be picked up using hysteroscopy.  Correction of these abnormalities could lead to fertility.

Hysteroscopy is also useful in patients who get pregnant, but continously have abortions.  One of the reasons could be presence of congenital walls dividing the cavity, called uterine septum.  This can be cut using hysteroscope.  Infections can also cause the walls of the uterus to stick together and this can be cut using the hysteroscope.

What are polycystic ovaries: what are the options available for treatment

The main causes of infertility are: 

• Poor quality of the husband’s sperms. Normally there are 20million sperms per ml of semen.  Decrease or absence in count, motility etc of sperms may result in infertility.
• Anovulation, meaning lack of regular ovulation occurring from the woman’s ovary.
• Usually such women have irregular periods.
• Block in the fallopian tubes due to birth defects or infections.
• Abnormalities in the cervix which is the mouth of the uterus.
• Some  immulogical problem, by which the man or the woman may produce antibodies  against the sperms or ova which render them ineffective.

Dietary advice in Polycystic ovarian disease:

Polycystic ovarian syndrome is a condition were the body is resistant to the hormone insulin.  Excess of insulin acts on the ovary to produce more male hormones

This leads to irregular periods and signs like excessive hair growth and lack of ovulation, which may lead to infertility.

The following diet guidelines are useful to practice in women suffering from PCOS:

1. Limiting milk and diary products;
2. Limiting carbohydrates and foods containing carbohydrates, as they need insulin to digest them. Foods containing carbohydrates include white rice, sugar, sweets and fleshy root vegetables like potato, beetroot, sweet potato, yam,etc, because they have a high glycemic index, meaning they get converted to glucose quickly, increasing the need for insulin to digest them.  Since the body is resistant to this action, there would be increased production of insulin, which will again act on the ovaries to produce more androgens, or male hormones.
3. Use unpolished rice, if at all
4. Avoid Rava/Sooji and maida. In kerala, avoid the kerala paratha as it is made of maida. Avoid Upma with sooji.
5. Carbohydrates in the form of fresh fruits, vegetables, whole grains such as wheat, barley, oats, may be preferred.
6. Use whole wheat chapattis.
7. Smaller, more frequent meals (every 3-4 hours) to help control blood glucose levels.
8. Proteins should form about 25-30% of your total calories. Good quality protein such as fish, egg whites, lean chicken, soy products etc may be preferred. Also, pulses and legumes such as cowpea, moth, lentils, green and red gram provide good amount of protein. They also provide essential fiber when consumed with the skin. Fish also provides the omega-3 fatty acids that are beneficial for women with PCOS.
9. Use lemon juice, mustard, vinegar, pepper, herbs and spices instead of table salt to season foods. Limit salt intake (aim for less than 2400 milligrams of salt per day),
10. Avoid excess coffee and tea. Coffee increases urinary secretion of important minerals such as magnesium, potassium and sodium and uses up a fair amount of vitamin B1.
11. Coconut oil has a large amount of medium chain fatty acids. For the hypothyroid sufferer the MCFAs in coconut oil speed up the body’s sluggish metabolism and promotes weight loss as well.  MCFAs in coconut oil are digested and absorbed quickly and with minimal effort. Because of this there is less strain on the pancreas, liver and the digestive system.
12. Sesame oil, almond oil, olive oil and saffflower oil can be used in patients with PCOS . Avoid sunflower oil. Oils can be used only 4 or less tablespoons per day.
13. Monounsaturated fat containing food choices include: avocado, canola, olive and peanut oils; olives, nuts such as almonds, cashews, peanuts and pecans; peanut butter, nut butters, sesame oil, seeds and paste.
14. Omega-3 fatty acid (specifically EPA and DHA) containing food choices include: cold water fish .salmon, (KORA,KAALA).Mackerel (Aikoora),Tuna (Choora),sardines(Mathi, chaala),

Two to three servings of fatty fish/week will provide the 220 mg each of EPA and DHA that is recommended.

15. Women with PCOS should consume at least 3-4 serving of fruits per day. Fruits such as apple, raspberry, kiwi, pineapple, papaya, melons, blackberry, cherry, guava, apricot, orange, sweetlime, lemon, mandarin, nectarin, pomegranate, plum, peach etc. may be included in your diet. Restrict the use of banana, mango, custard apple, grapes and sapota..
16. Vegetables are the best source of fiber. Fiber is essential for cutting down fats and reducing the blood cholesterol. They form a bulk in stomach and give an early feeling of satiety. A variety of green leafy vegetables such as Spinach, fenugreek, celery, parsley, cabbage, cauliflower greens, cowpea leaves, mustard leaves may be included. Other vegetables such as eggplant, bottle gourd, pumpkin, bitter gourd, okra, capsicum, radish, broccoli, carrot nourish you with plenty of vitamins and minerals.
17. Fenugreek(Methi,Uluva, Trigonellafoenum–graecum) promotes excellent glucose metabolism in the body. It improves glucose-tolerance and insulin-sensitivity, thereby promoting weight loss and moderation of androgen levels in blood. It also lowers LDL and increases HDL and supports healthy functioning of the heart. Fenugreek can be used in the treatment of PCOS in the forms of seeds, fresh leaves and dried leaves.   1 tsp. of soaked seeds thrice a day would be a good option, if possible.However, it is very bitter. The seeds should be soaked for at least 6-8 hours to make them soft and chewable. In the form of leaves,  1 cup of cooked fresh leaves once a week would be a good option.  It gives a special flavor to chapattis.  Dried leaves may be used as a seasoning in soups/salads. PCOS patients could include 10-15 grams of dried leaves everyday in their diet.
18. Cinnamon: Researchers at Columbia University’s Department of Medicine found that women with PCOS who took 1,500 mg of a cinnamon supplement every day for six months began to have more regular menstrual cycles than women receiving a placebo. ½ to 2 teaspoons of cinnamon powder along with honey could be a good option.   Cinnamon is an anti oxidant, antimicrobial and can reduce cholesterol.
19. Sesame seeds are loaded with nutrients that are known to be particularly beneficial for women with PCOS. These little seeds area great source of vitamin B6, with half a cup providing more than a quarter of the recommended daily intake for this vitamin. Furthermore, they are an excellent source of plant-based calcium, magnesium and certain healthful fatty acids. On top of that, they provide a very good source of zinc.
    Source: http://www.healwithfood.org/pcos/foods2.php#ixzz2qg3khpbM.
20. Liquorice: Glycyrrhizin in licorice root has been shown to significantly reduce plasma testosterone, 120 mg of glycyrrhizin daily for two menstrual cycles was found to reduce testosterone levels. frequent consumption of large quantities of licorice may cause high blood pressure, edema, depletion of potassium, headache, heart problems, and other health complications.
21. Poppy seeds / khus khus can be useful in pcos. Sprinkling poppy seeds on top of a dish can provide calcium , magnesium, calcium, B vitamins and zinc.
22. Pumpkin seeds and sunflower seeds are good for PCOS.

Hysterectomy

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Dr.Shobhana Mohandas.MD.DGO FICOG, Sun Medical centre, unit of Trichur Heart Hospital, Thrissur, Kerala

Hysterectomy is one of the most common operations performed on a woman. Hysterectomy is the surgical removal of the womb, i.e., the uterus. Uterus is the seat of the child before birth, and after the woman has completed her family, many consider it a redundant organ, which has a high potential to cause detrimental effects to the life of the woman. On the other hand, many consider the uterus to be pivotal in maintaining their “feminity” and are unduly concerned about hysterectomy. The various aspects of hysterectomy, from indications for hysterectomy, routes of removal, the after effects and potential complications are discussed below.

What are the organs removed at the time of hysterectomy?

Usually, uterus and cervix are removed at the time of hysterectomy. The tubes are also removed by most surgeons.

The ovaries are best retained at the time of hysterectomy, but in special circumstances, they may need to be removed.

What will happen if ovaries are removed at the time of hysterectomy?

If ovaries are removed, the patient will experience immediate menopause symptoms. She may have severe hot flashes. There is also risk of weakening of the bones due to loss of the hormone called oestrogen.

Ovaries also produce androgenic hormones which are necessary for strong muscles and bones, sexual desire and overall wellbeing. 35% of a woman’s testosterone is produced by ovaries. Loss of ovaries can cause decreased sexual desire, specially in younger women. Dryness of vagina is also possible after hormone deficiency. Hormone therapy has to be started if ovaries are removed, specially in younger women.

Unless there are absolute indications for removing ovaries, like cancer, they should be retained at the time of hysterectomy. Many patients have relatives who have died of cancer and they ask for their ovaries to be removed because they feel ovaries can become cancerous and should therefore be removed. This is a very wrong attitude, as ovaries are not useless organs to be removed because of mental fear of cancer.

What can be expected soon after hysterectomy?

Following surgery, women may feel nauseous as a side effect of the general anaesthetic and experience some abdominal pain and discomfort. These are relieved with medications.. There may also be some vaginal bleeding which should reduce after a few days. Women are encouraged to get up and walk around on the first day following surgery to avoid constipation and gas and decrease the risk of blood clots and lung infections.

Will I put on weight after hysterectomy?

Studies have shown that there is a slightly higher risk for weight gain in the first year after surgery, but this is more common in women who were already heavier at the time of surgery. It s may not be entirely an after effect of surgery. Being housebound and decreasing the level of activities during recuperation can also lead to weight gain. Proper diet and exercise can prevent this weight gain.

In women who have had their ovaries removed, androgenic hormones can start acting leading to weight gain. Bulging of the abdomen due to weak abdominal muscles can happen after open surgery, but is less likely after vaginal hysterectomy or laparoscopic hysterectomy.

Will I get backpain after hysterectomy?

Positioning of the legs for hysterectomy or unfamiliar or hard hospital beds may cause temporary backpain, which can be cured.

If hysterectomy is done by opening the abdomen, women may hunch over to protect their abdomen and if they do this for long enough do develop back pain because they have changed their centre of gravity. It is therefore important to walk up-right as soon as you are able to. This is unlikely after vaginal or laparoscopic hysterectomy.

It is common for women in their middle age to get lumbosacral strain . This may happen with or without hysterectomy. However, if a woman has undergone hysterectomy, she may attribute it to hysterectomy.

Can I have sex after hysterectomy?

You will be advised not to have sex for around four to six weeks after having a hysterectomy. This should allow time for scars to heal and any vaginal discharge or bleeding to stop. Having the uterus removed can cause women to worry about feeling less womanly, or losing their sexual attractiveness. However, these feelings don’t last long. Interest in sex may return as recovery progresses.

What are the complications of hysterectomy?

• Serious but uncommon complications include:
• Bleeding
• Damage to nearby organs like bladder, urethra .
• Pelvic infection.
• Repeat surgery for bleeding or wound problems.
• Clot formation in the leg veins.
• Rarely damage to bowel also can happen.

The other frequent minor side effects include wound infection, urinary infection and abnormal sensations around the wound area.

What are the various ways in which hysterectomy could be done?

A: Hysterectomy or removal of the uterus is being done by various methods today.

Laparoscopic hysterectomy:

Hysterectomy is completed using an instrument called the laparoscope. Laparoscope is an instrument through which the contents of the abdomen are visualized through a telescope introduced through a small 1cm incision below or in the umbilicus. The intra-abdominal organs are visualized on a TV screen via a CCD camera fitted on to the telescope. The connections of the uterus are severed through instruments inserted through small 5mm incisions on the abdomen and the final removal achieved through the vagina.

Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy:

for a video on LAVH by Dr.Shobhana Mohandas, go to https://www.youtube.com/watch?v=V8UL9C5qGkg&t=512s

Sometimes, parts of the connections are released laparoscopically and the rest released vaginally. This is called laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH). The after effects of hysterectomy are the same as if the procedure is done vaginally. There is minimal pain and hospital stay is reduced.

Total laparoscopic hysterectomy: The connections of the vagina to the body are not interfered with, and the whole procedure of hysterectomy is performed laparoscopically,.

Vaginal hysterectomy: Uterus is closest to the natural opening in the woman, the vagina. When hysterectomy is done vaginally, a cut is made into the vagina, and the attachments of the uterus to the body are severed through the opening thus made and the uterus delivered out. The incision on the vagina does not cause pain to the patient, as it is generally not as sensitive as the skin.

Advantages:

• When the procedure is done entirely through the vaginal route, there is no incision on the abdomen. As there is no incision on the abdomen, there is no chance of wound infection or incisional hernia.
• The patient has very little pain and is very comfortable while bending, turning over, walking, etc from the second day itself after surgery. The patients normally go home on the 3rd post-operative day and are even allowed to travel by bus. They can resume normal duties within 7-10 days of surgery.pa
• Internationally, various studies have shown that ureteric injuries are fewer when hysterectomy is performed this way

Abdominal hysterectomy: Hysterectomy is traditionally performed through the abdominal route when the uterus is not prolapsed. A 6-10cm cut is made in the abdomen either just above the hairline or in some cases, vertically somewhere in the middle of the lower abdomen.

Hysterectomy done in this manner is associated with pain in the days following surgery at the incision site. The patient is kept in the hospital for 5-7 days depending on the time taken for removing the stitches and wound healing. The patient has to convalesce at home for a month and she has to avoid lifting heavy objects for 6 months, the time taken for internal defects to heal. In the first few days after surgery, generally there is some amount of pain and assistance may be needed for getting up from bed, moving towards the toilet, etc, as abdominal incisions tend to be painful. The degree of mobility achieved by a patient after surgery varies from patient to patient depending on each patient’s pain threshold, length of incision, etc.

Which is the best route of hysterectomy?

Hysterectomy done by the vaginal or laparoscopic method is definitely advantageous to the patient by way of comfort in the post-operative period as compared to abdominal hysterectomy. However, it can be done only by trained gynaecologists.

The degree of pain after hysterectomy depends also on the indication for which it is done and the amount of manipulations the operating surgeon does while doing surgery. Patients who have a lot of adhesions in the abdomen do tend to get more pain than patients who have no adhesions. Adhesions are found in patients with history of previous surgery, history of infections, in patients with endometriosis, etc.

The choice of hysterectomy largely lies in the hands of the surgeon doing the surgery, depending on the skill and expertise available in her/his hands and the facilities available in that particular center. Opening the abdomen for hysterectomy is not needed often in good laparoscopic centers and laparoscopic/vaginal surgery should be the best option for the patient who has access to such centers.

Q: What are the common indications for hysterectomy?

A:Indications for hysterectomy are:

• Excessive bleeding during periods
• Severe

Excessive bleeding during periods. Some of the conditions, which may necessitate hysterectomy in a patient with abnormal bleeding, are listed below.

Hormone related bleeding: It means disorderly or heavy menstrual bleeding in a woman, where there does not appear to be any structural abnormality in her pelvic organs. It is usually caused due to abnormal levels of hormones in a woman’s blood . When medical treatment or other conservative measures fail, hysterectomy is indicated.

Fibroids Fibroids are tumours found in the uterus. They are NOT cancerous by nature. Routine ultrasonography done for various symptoms show that fibroids are commonly seen in almost 40% of all women. In many women, fibroids may remain symptom free. However, in some women, it may cause symptoms like excessive bleeding during periods, excessive pain during periods, etc. Some patients get symptoms like increased urinary frequency, or excessive backache or pressure sensation in the pelvis.Hysterectomy as a treatment for fibroids is usually done only in patients who have completed their family. However, hysterectomy being a major surgery, it should be performed on a patient only if she is severely symptomatic even if she has fibroid. Mere finding of fibroids incidentally on doing ultrasonography without any symptoms should not be an indication for hysterectomy.

Certain guidelines for performance of hysterectomy in patients with fibroids are:

• Very fast growth of fibroids.Fibroids in reproductive age grow by just 1-2 cm per year. If the growth is very fast, it needs hysterectomy
• Post menopausal patient with uterus >12cm size or for fibroids which continue to grow even after menopause.
• Heavy intermittent bleeding not responding to medical treatment.
• Severe pelvic pain not responding to medical treatment.
• Very large uterus.
• Retention of urine.
• Persistent back ache with no back problems accounting for it
• Anemia due to menorrhagia requiring blood transfusion.

In patients in the reproductive age group, who desire to retain their uterus, myomectomy,a surgery, which removes only the fibroids, is done. Surgery for removing only the fibroids is technically associated with more blood loss. Besides that, the tendency for formation of fibroids being inherent, the patient is also liable to have a recurrence of symptoms. Thus, weighing the pros and cons of hysterectomy vs myomectomy, a mature decision has to be taken.

Adenomyosis: In this condition, the walls of the uterus are thickened as a whole due to depositions of endometrium(lining of the uterus). The women generally present with severe abdominal cramps, starting much before the menstrual periods and continuing through out the days of menstruation. Some of them also present with abnormal and heavy uterine bleeding in addition to pain. The only remedy is to take medicines to relieve pain. But if the pain is incapacitating and cannot be controlled with medications, hysterectomy may have to be resorted to.

Severe lower abdominal pain. Fibroids and adenomyosis, described above could also be causes for painful menstruation and even severe abdominal pain;Besides these causes, abdominal pain could be caused by

• Endometriosis
• Long standing infections
• Post-operative adhesions
• Pelvic venous congestion.

Endometriosis: In this condition, there are lots of abnormal tissues found outside the womb or uterus. These are called endometrial implants. These implants cause the organs around the uterus, like ovary, tubes, intestines etc to get stuck to each other and to the uterus. Sometimes, this may cause incapacitating pain to the patient. In severe cases of endometriosis, mostly after the woman has completed her family, hysterectomy may be needed for advanced endometriosis. .

Long-standing infections: When a woman suffers from repeated infections in her pelvic organs, it may lead to chronic pelvic pain. Hysterectomy for this condition is being done less and less frequently. However, some patients tired of long standing medical therapy may prefer hysterectomy.

Prolapse of the uterus: The uterus, descends to due weakness in it’s supporting structures called ligaments. This gives the patient a feeling of some organ coming down in her vagina. In later years of the post menopausal stage, in a majority of patients, descent of the uterus is usually accompanied by descent of bladder and rectum causing symptoms of incomplete evacuation of urine and also incomplete defaecation

Tumours in the pelvis:

Cancerous lesions of the cervix :

Established Cancer of the cervix should be treated by an extended hysterectomy along with removal of all the lymph nodes, which drain the organ. These are small white peanut like structures lying in clusters in various parts of the body. Removal of these nodes along with hysterectomy needs expertise and is fraught with a higher complication rate compared to ordinary hysterectomy.

Cancer of the endometrium : In this condition, hysterectomy with removal of both ovaries is the only answer.

Cancer of the ovary: In this condition, uterus and both ovaries along with a lot of extensive surgery may sometimes be needed.

Normal Pregnancy

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Introduction: Pregnancy is a unique period in a woman’s life time.  Each and every moment of that wonderful period remains in a woman’s mind for years to come.  The various changes that occur during one’s pregnancy, the various people who encourage you in pregnancy, and the innumerable doubts that come to one’s mind during that period, come as flash backs throughout  a woman’s life.

  What follows is a list of  questions that a normal obstetrician faces in her day to day practice from pregnant patients.  Scientific answers to those questions follow.

1. Am I pregnant?

The cardinal symptom that gives suspicion of pregnancy is the missing of normal menstruation on the expected day.  This may be accompanied by symptoms like nausea or vomiting.  However, a positive diagnosis of pregnancy cannot be made on these symptoms alone, for the following reasons:

1. Delayed periods may be caused by mental tension, change in the hormonal milieu of the woman, etc.
2. Similarly, nausea and vomiting may be caused by indigestion, acidity, etc.
3. Positive diagnosis of pregnancy in the early days is currently made by the examination of urine pregnancy kits.

Pregnancy test kits: 
Urine of the pregnant woman is collected in a clean dry bottle.  Most of the pregnancy kits come in the form of cards with  2 depressions in it.  Urine is placed in one of the depressions and the result is read in the rectangle beside it. If there are 2 dark lines in the rectangle, the test is said to be positive, meaning, the woman is pregnant.  If there is only one dark line the test is negative, meaning, the woman is not pregnant.

Timing of urine testing: The test becomes positive as early as 2 days after a missed period.
In precious pregnancies, like in women who have conceived after treatment of infertility,  blood level of a substance called  HCG is  measured to determine if she has conceived.
Ultrasonography: The use of an ultrsonography is frequently used to confirm pregnancy.  Ultrasonogram is commonly called “Scanning”or ultrasound scan.  It uses sound waves to detect changes in the body organs.

The foetus, after conception usually lies in a bag called the gestational sac inside the uterus.  The detection of this sac inside the uterus on scanning is confirmatory of pregnancy.The sac appears 1 week after missed period.    2 weeks after a missed period, the heart beat of the foetus can be seen on the scan, confirming that the foetus is alive.

Safety of USG: Ultrasonography is generally safe in pregnancy and there are so far no reports of any documented abnormalities in a fetus caused by ultrasonography in pregnancy. Millions and millions of ultrasonography has so far been done world over in pregnancy.

Clinical examination: Enlargement of the uterus can be perceived clinically by doing a per vaginal examination to know the enlargement of the uterus by about 15 days of missed periods.  However, pregnancy kits currently can diagnose pregnancy much sooner than that, so by and large diagnosis of pregnancy is done by examination of the urine.

2. Now that I am pregnant, what are the special precautions that I should take?

In an uncomplicated pregnancy, not many special precautions need be taken.  However, the following doubts may arise in the woman’s mind.
a)      Should I take rest?
The fact is that many studies have shown that bed rest does not decrease  the incidence of miscarriages.  Even in sterility conceptions, there is no role for bedrest. A woman can continue to go for work even when pregnant.  The reason why many doctors advocate bedrest in precious pregnancies is probably because bedrest does not harm any pregnant woman and it is a popular and probably unshakable belief that bedrest can prevent mishaps in pregnancy.  However, if there is vaginal bleeding after a confirmed pregnancy, rest is essential.
b)      Can I travel?
Ordinary travel, by  bus, car, autorikshaw, aeroplane, etc is permissible in early pregnancy.  However, while traveling by two-wheelers, care must be taken not to travel for long distances through very bumpy roads.
c)      Is intercourse permissible?
In uncomplicated pregnancies, there is no bar for intercourse during pregnancy.

3. What special food should I take during pregnancy ?

In the first 3 months of pregnancy, many pregnant women suffer from nausea and vomiting.  This is said to be a protective mechanism to ward of noxious substances in food.  In the first 3 months, the organs of the baby are formed and it is theorized that this protective mechanism prevents congenital anomalies in the foetus.
Since it is a period of general uneasiness for the woman, it is best to allow her to eat whatever she fancies.  There should be no restriction on food fads during this time.  She should take whatever little she can at frequent intervals.  If she is not able to eat solid food, taking a glass of lemonade with lots of sugar or glucose powder might help.  Ginger is said to be helpful in allaying vomiting.  Taking dry food stuffs like crackers early in the morning soon after getting up from bed can prevent morning sickness.  High protein diet like an egg or pulses while going to sleep is also useful.
In the period after the first 3 months: 
After the period of organogenesis(The time when the organs of the foetus are being shaped) in the first three months is over, the woman tends to vomit much less and she begins to tolerate food much better.  From the fourth month onwards, the baby begins to grow and the mother has to provide nutrients, both for herself and for her growing baby.   She has to have a balanced diet containing carbohydrates , fats, proteins , minerals and vitamins.

• The usual diet contains enough of carbohydrates.  In addition , the woman should be advised to take one half –boiled egg  per day to provide for proteins.  In vegetarians, a diet rich in pulses and grams can act as substitutes.  If this is difficult to take, there are many protein powders in the market and  daily allowances of protein can be completed from them.
• The bone of the growing baby demands additional calcium supplimentation.  Calcium is available in milk and green leafy vegetables. Deficiency in calcium intake can lead to high blood pressure in pregnancy.
• Pregnancy pushes the stomach up and may cause acidity.  Restriction of fried foods and spicy foods can prevent aggravation of this condition.
• In pregnancy the bowel movements are sluggish due to increased levels of a hormone called progesterone.  The iron and calcium supplementation during pregnancy may aggravate the constipation already caused by the sluggish bowel movements.  Taking grapes, high fibre diet, like green leafy vegetables, or drinking a glass of warm water at night can relieve this symptom to some extent.

4. Symptoms of Pregnancy: 
   There are many symptoms peculiar to pregnancy as a result of many physiological changes in the pregnant woman’s body.

Vomiting and Nausea: The first three months of pregnancy are  usually accompanied by a tendency for nausea and vomiting.  Usually it is not of a magnitude that requires medication.  The woman is encouraged to take frequent small meals .  She should avoid oily foods.  The smell of fried food may be offensive at this time and it would be useful to avoid such odours.  The quantity of food taken may be inadequate due to nausea and this may lead to a feeling of being tired and sometimes giddiness may ensue.  Many pregnant women and their caregivers mistake giddiness to be a sign of  anaemia, high blood pressure or even some other serious illness. The difficulty of taking enough to go on with normal work can , to some extent be overcome  by taking  frequent sips of glucose water or sugared lemonade   The solution should have  high quantities of glucose, or sugar instead of the usual 2 teaspoonfuls.  Glucose is a simple sugar and is digested immediately and even if the woman vomits after a while, she gets the calories she needs.

Taking dry biscuits or crackers early in the morning, high protein diet at night, etc are some other ways of combating this symptom.

Sometimes, nausea and vomiting may prove to be too much to carry on with routine activities, and at such times there should be no hesitation in taking some medications on the prescription of a doctor.  Most of these medications are safe in pregnancy.  Many women fear that taking medications may lead to anomalies in the baby and try to avoid them .  This leads to uncontrollable vomiting.   Medicines on a doctor’s prescription should be taken freely to control this symptom without fears of anomalies to the foetus.

Sometimes inspite of medication, there may be uncontrollable vomiting and this may need admission to a hospital and intravenous drips.  This happens when excessive vomiting causes a condition called ketoacidosis in the body. This leads to more vomiting and further vomiting aggravates the ketoacidosis, thus creating a vicious cycle.  Intravenous drips at this stage stops ketoacidosis and controls vomiting.

Some women continue to have nausea throughout pregnancy .  Some of this is due to gastritis and can be controlled with simple medications.

High temperature: 
The need to provide energy for the growing baby increases the metabolic rate of the pregnant woman and she may feel warm all the time.  Many women feel concerned at this and feel that they have fever of some pathological origin.  The presence of  increased amounts of the hormone called progesterone may also contribute to slight elevations in temperature.  No medications are needed for this kind of “fever”. Whenever a woman feels feverish, it is best to document the rise in temperature using a thermometer and confirm it.  This will prevent undue anxiety over many a so called “fever”.  However, very high temperature may indeed be due to some pathological cause and certainly needs prompt therapy.  Infections may present with high temperature, and if untreated, will lead to death of the foetus.
Abdominal pain:
Pain in the abdomen causes alarm in most pregnant women.
-Occasional pain in the abdomen may be due to colics or it may be due to the presence of harmless cysts in the ovaries.       These need not be a source of worry.
 –If the pain is severe, medical attention is warranted, as it could be due to many conditions related or unrelated to pregnancy.
– In later pregnancy, intermittent abdominal pain may be symptom of impending labour.
-Abdominal pain just above the hairline may be due to bladder infections.
-A discomfort felt in the lower abdominal region in later pregnancy may be due to stretch on the ligaments attached to the    uterus.
-Severe constipation may lead to stasis of gas in the intestines, leading to colics.

Intermittent abdominal pain in the latter half of pregnancy may be a sign of preterm labour  and should receive immediate medical attention.

Burning sensation:
The growing uterus in the abdomen displaces the stomach and intestines.  This leads to acidity and a burning sensation in the abdomen.  Simple antacid therapy may cure it.

Backache: 
The pelvis is a bony cavity which initially houses the uterus and it is through the outlet of the pelvis that the baby comes out of the body.  In preparation for the birth of the baby, the ligaments, (fibrous bands uniting the bones) of the pelvis become lax.  The relative increased mobility of the bones leads to backache in some patients.  Back ache is aggravated by wrong postures.  As far as possible , the pregnant woman should walk straight.  As the abdomen enlarges, there may be a tendency for the woman to push her tummy out and this will worsen the back ache.
Normally, the baby lies with it’s back lying just below the mother’s abdominal wall.  In occipito-posterior positions, the back of the baby will be in front of the maternal spine and nearby structures.  The baby is literally lying on it’s back.. In such patients, backache is more pronounced.
Back ache may be relieved by simple hot fomentation or local pain-relieving balms.  Paracetamol tablets, normally used to treat fever is also useful for severe cases of backache.  Aspirin, and other regular painkillers are best avoided in the latter half of pregnancy as these may cause abnormalities in the circulatory system of the growing foetus.
Many patients complain that when they take rest, they do not have any backache, but when they start working, they suffer from backache.  It would be best to limit physical activities to the extent that does not cause backache, rather than taking a lot of medications to be able to give 100% work performance.
Backache coming on at regular intervals in the latter half of pregnancy could be a sign of impending labour and needs medical intervention. Backache caused by contractions in the uterus comes at regular intervals as opposed to a continuous dull aching pain that is usually seen.
5.Traditional belief about  precautions in pregnancy:
There are many do’s and don’ts in Indian traditional belief . Some of them are listed below.
1..Papaya can cause abortions: Ripe papaya cannot cause abortion and is in fact rich in VitaminA.
2.Pineapple can cause abortion: There are no modern scientific studies to prove this fact.
3.Saffron flower can make the baby fair: the colour of the offspring is determined by the genetic make-up of the parents.  No change in food habits of the mother can influence the colour of the baby.
4. Pregnant women should not sleep in the afternoon: We do not know why this belief came about.
5.Pregnant women should sleep on one side: This is true as the weight of the enlarged uterus will fall on the large blood vessels by the side of the spinal cord if the woman lies on her back , thus impeding circulation.
6.A woman should expose her tummy by wearing sarees during pregnancy to avoid jaundice in the newborn:
There is no scientific evidence to this hypothesis.

ഹിസ്റ്ററക്ടമി

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

ഹിസ്റ്ററക്ടമി

Dr.Shobhana Mohandas.MD.DGO FICOG,Dip Endoscopy(Germany)

Sun Medical centre, unit of Trichur Heart Hospital, Thrissur, Kerala

ഗർഭപാത്രം എടുത്തു കളയാനുള്ള ഹിസ്റ്ററെക്ടമി  എന്ന ശസ്ത്രക്രിയ സ്ത്രീകളിൽ വളരെ സുലഭമായി ചെയ്യപ്പെടുന്ന ഒന്നാണ്.  ഗര്ഭധാരണത്തിന് ആവശ്യമായ ഈ അവയവം പ്രസവത്തിന്റെ ആവശ്യം കഴിഞ്ഞാൽ ഒരുപാട് രോഗങ്ങൾക്ക് കരണമായേക്കാവുന്നതിനാൽ എടുത്തു കളയുകയാണ് നല്ലതു എന്ന് ഒരു ഭാഗം ആളുകൾ ചിന്തിച്ചേക്കാം.  എന്നാൽ, വേറൊരു വിഭാഗം ആളുകൾക്ക് ഗർഭപാത്രം സ്ത്രീത്വത്തിന്റെ പ്രതീകം ആയിട്ടാണ് തോന്നുക.  ഇവർ  ഗർഭപാത്രം കളയുന്നത് ജീവിതത്തിൽ ഒരുപാട് പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുമെന്ന് ഭയപ്പെടുന്നു.

ഹിസ്റ്ററക്ടമിയുടെ കാരണങ്ങൾ, ചെയ്യപ്പെടുന്ന വഴികൾ, കഴിഞ്ഞാൽ ഉണ്ടാകാവുന്ന ഭവിഷ്യത്തുകൾ, എന്നിവയെ കുറിച്ചുള്ള കാര്യങ്ങൾ ആണ് താഴെ വിവരിച്ചിരിക്കുന്നത്.

ഹിസ്റ്ററക്ടമിയെ കുറിച്ചുള്ള ആശങ്കകൾ: 

ചോ; ഹിസ്റ്ററക്ടമി ചെയ്യുമ്പോൾ എന്തെല്ലാം അവയവങ്ങളാണ് നീക്കം ചെയ്യാറ്?

ഉ: ഹിസ്റ്ററക്ടമി ചെയ്യുമ്പോൾ സാധാരണ ഗർഭാശയം, സർവിക്സ് (ഗര്ഭാശയത്തിന്ടെ മുഖം) , അണ്ഡവാഹിനിക്കുഴലുകൾ, എന്നിവയാണ് നീക്കം ചെയ്യാറ്.

ചില രോഗികളുടെ അണ്ടാശ

യങ്ങളും നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കാം

.

കാൻസർ രോഗികൾക്ക് ചിലപ്പോൾ കഴലകൾ (Lymph nodes)  നീക്കം ചെയ്യാറുണ്ട്.

ചോ;  ഓവറി നീക്കം ചെയ്താലുണ്ടാകുന്ന പാർശ്വഫലങ്ങൾ എന്താണ്?

ഉ:  ഓവറി നീക്കം ചെയ്‌താൽ ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടായ സ്ത്രീകളുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ അനുഭവപ്പെട്ടേക്കും.  ഇട വിട്ടു കഠിനമായ ചൂടും വിയർപ്പും അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം. ഈസ്ട്രജൻ എന്ന ഹോർമോണിന്റെ കുറവ് മൂലം എല്ലുകൾക്ക് ബലക്കുറവും ഉണ്ടായേക്കാം.

ചെറുപ്പം പ്രായത്തിൽ ഓവറി കളയേണ്ടി വന്നാൽ ഹോർമോൺ ഗുളികകൾ കഴിക്കേണ്ടതാണ്.

ഓവറിക്ക് കാൻസർ വന്നാലോ എന്ന പേടി മൂലം പല രോഗികളും ഹിസ്റ്ററെക്ടമിയുടെ കൂടെ അണ്ടാശയങ്ങളും എടുത്തു കളയാൻ ആവശ്യപ്പെടാറുണ്ട്.  എന്നാൽ ഓവറികൾക്കു ഒരുപാട് ഉപയോഗങ്ങൾ ഉള്ളതിനാൽ വളരെ ചുരുക്കം പേരിൽ വളരെ അത്യാവശ്യമാണെങ്കിൽ മാത്രമേ അത് നീക്കം ചെയ്യാവൂ.

ചോ: ഹിസ്ട്രക്ടമി കഴിഞ്ഞ വഴി എന്തെല്ലാം പ്രതീക്ഷിക്കാം?

ഉ: ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ വഴി ബോധം കെടുത്തിയതിന്റെ പാർശ്വഫലമായി ചിലർക്ക് മനം പുരട്ടുകയും ഛർദ്ദിക്കാൻ തോ ന്നുകയും ചെയ്തേക്കാം.  ചെറിയ തോതിൽ വയറു വേദനയും അസ്വസ്ഥതയും തോന്നിയേക്കാം.  ഇതെല്ലാം മരുന്നുകൾ കൊണ്ട് ഭേദമാക്കാവുന്നതാണ്.  ചെറിയ തോതിൽ യോനിയിലൂടെ രക്തസ്രാവം ഇറ്റിറ്റായി ഉണ്ടായേക്കാം.  ഇത് ക്രമേണ ഒരു മാസം കൊണ്ട് കുറഞ്ഞു വരും.   ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം അടുത്ത ദിവസം മുതൽ പറ്റുമെങ്കിൽ നടക്കുന്നത് നന്നായിരിക്കും.  ഇത് കുടലുകൾക്കു  അനക്കം കിട്ടാനും രക്തം കാലിലെ രക്തക്കുഴലുകളിൽ കെട്ടി നിൽക്കാതിരിക്കാനും ശ്വാസകോശങ്ങളിൽ സാംക്രമിക രോഗങ്ങൾ വരാതിരിക്കാനും ഉപകരിക്കും.

ചോ; ഹിസ്റ്ററെക്ടമി കഴിഞ്ഞാൽ പെണ്ണുങ്ങൾക്ക് വണ്ണം വെക്കുമോ  ?

ഉ:  ഹിസ്റ്ററെക്ടമി കഴിഞ്ഞാൽ ആദ്യത്തെ കൊല്ലം കുറച്ചു  വണ്ണം വെക്കാൻ സാധ്യതയുണ്ടെങ്കിലും അത് മിക്കവാറും  സ്വതവേ വണ്ണമുള്ള സ്ത്രീകൾക്കാണ് കാണാറ്. ഇത് മുഴുവനായിട്ടും ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പാർശ്വഫലമായിട്ടു കാണാൻ പറ്റില്ല .   ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം ആരോഗ്യം വീണ്ടെടുക്കാൻ വീട്ടിൽ തന്നെ ഇരുന്നു വ്യായാമമൊന്നും ഇല്ലാതിരിക്കലാണ് അതിനു ഒരു കാരണം.  ശരിയായ ആരോഗ്യമുറയും വ്യത്യയാമവും ഉണ്ടായാൽ ഇതിനെ ഒരു പരിധി വരെ തടയാൻ കഴിയും.

ഓവറികൾ രണ്ടും കളഞ്ഞാൽ ആൻഡ്രോജൻ എന്ന ഹോർമോൺ അമിതമായി ശരീരത്തിൽ ഉണ്ടാകുകയും തടി കൂടാൻ ഇത് ഒരു കാരണമാകുകയും ചെയ്യാം.  വയറു കീറി ഓപ്പറേഷൻ ചെയ്താൽ. വയറിന്റെ മാംസപേശികൾക്കു ബലം കുറയുകയും വയറു വീർത്ത പോലെ തോന്നുകയും ചെയ്യാം.   യോനിയിലൂടെയോ ലാപ്പറോസ്കോപ്പിന്റെ സഹായത്തോടെയോ ചെയ്ത ഹിസ്റ്ററക്ടമിക്ക് ശേഷം മാംസപേശികൾക്കു ബലക്കുറവുണ്ടാകാൻ സാധ്യത കുറവാണ്.

ചോ;  ഗർഭപാത്രം കളഞ്ഞാൽ  പുറം വേദന ഉണ്ടാകുമോ ?

ഉ:  ഹിസ്റ്ററക്ടമിക്ക് വേണ്ടി പ്രത്യേക തരത്തിൽ കാലുകൾ വെക്കേണ്ടി വന്നാൽ (യോനിയിലൂടെയോ/ലാപ്പറോസ്സ്കോപ്പ് ഉപയോഗിച്ചുള്ള ശാസ്ത്രക്രിയകളിൽ)

പുറം വേദന ഉണ്ടാകാം.  ഹോസ്പിറ്റലുകളിൽ പരിചയമില്ലാത്തതും തെല്ലു കനമുള്ളതുമായ കിടക്കകളിൽ കിടന്നാലും പുറം വേദന ഉണ്ടായേക്കാം.  ഇതെല്ലം താൽക്കാലികവും ചികിൽസിച്ചു മാറ്റാവുന്നവയും ആണ്.

ഹിസ്റ്ററക്ടമി വയറു കീറി ചെയ്യേണ്ടി വന്നാൽ മുറിവിനു കേടൊന്നും വരാതിരിക്കാൻ രോഗികൾ ചിലപ്പോൾ കുനിഞ്ഞു നടന്നെന്നു വരും.  ഇപ്രകാരം കുറെ അധികം നടന്നാൽ നടുവേദന അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം.

പലപ്പോഴും മധ്യവയസ്‌കരിൽ പുറത്തെ എല്ലുകൾക്കും മാംസപേശികൾക്കും വലിവ് വന്നാൽ പുറം വേദന അനുഭവപ്പെടും.  ഇത് ഗർഭപാത്രം കളയാത്തവർക്കും ഉണ്ടാകാം.  എന്നാൽ ഹിസ്റ്ററക്റ്റമി കഴിഞ്ഞ സ്ത്രീകൾ ഇതിനെ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പാർശ്വഫലമായി കണ്ടെന്നു വരാം.

ചോ;  ഹിസ്റ്ററക്റ്റമി കഴിഞ്ഞാൽ ഭാര്യാഭർതൃ ബന്ധങ്ങൾ തുടരാൻ പറ്റുമോ?

ഉ:  ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ 6 ആഴ്ചത്തേയ്ക്കു മാത്രം ഇതിൽ നിന്ന് പിന്തിരിയാൻ ഡോക്റ്റർമാർ നിർദ്ദേശിക്കും.

ഈ സമയം കൊണ്ട് യോനിയിലൂടെ വരാവുന്ന രക്‌തസ്രാവവും മറ്റു ദ്രാവകങ്ങൾ വര ലുമൊക്കെ നിന്ന്,  ഉള്ളിലെ മുറിവുകളൊക്കെ ഉണങ്ങിക്കൊള്ളും.  ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്താൽ സ്ത്രീത്വം കുറഞ്ഞു പോയോ എന്ന് ചില സ്ത്രീകൾക്ക് തോന്നി പോയേക്കാം.  ഇത്തരം ചിന്തകൾ കാലക്രമേണ ഇല്ലാതാവുകയും ബന്ധങ്ങൾ പഴയതു പോലെ തുടരുകയും ചെയ്യാറുണ്ട്.

ചോ;  ഹിസ്റ്റര്ക്ക്ടമി കഴിഞ്ഞാൽ ഉണ്ടാകാവുന്ന കുഴപ്പങ്ങൾ എന്തെല്ലാമാണ്?

ഉ:  അമിതമായ രക്തസ്രാവം, മൂത്രാശയം, മൂത്രക്കുഴൽ,എന്നീ അവയവങ്ങൾക്ക് ക്ഷതമുണ്ടാകുക, വയറിൽ പഴുപ്പ് കയറുക, പഴുപ്പോ അമിതമായ രക്തസ്രാവമോ, കുടലുകൾക്കോ മൂത്രാശയത്തിനോ കേടു പറ്റിയതുമൂലമോ വീണ്ടും വയറു തുറക്കേണ്ടി വരിക, എന്നീ കുഴപ്പങ്ങൾ വളരെ ദുര്ലഭമായി ഉണ്ടാകാറുണ്ട്.

കാലിലെ രക്തധമനികളിൽ രക്തം കെട്ടി നിൽക്കുക എന്നതും ദുര്ലഭം ഉണ്ടാകാവുന്ന ഒരു കുഴപ്പമാണ്.

ഇത് കൂടാതെ, നിസ്സാര കുഴപ്പങ്ങളിൽ പെട്ടതാണ്, മുറി പഴുക്കുക, മൂത്രത്തിൽ പഴുപ്പുണ്ടാകുക, മുറിവിനു ചുറ്റും അസ്വസ്ഥത തോന്നുക എന്നത്.

ചോ: ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള ശസ്ത്രക്രിയ ഏതൊക്കെ രീതികളിൽ ചെയ്യാം?

ഉ: ഗർഭപാത്രം വയറു കീറി(Abdominal hysterectomy), യോനിയിൽ കൂടെ(vaginal hysterectomy), ലാപ്പറോസ്കോപ്പിന്റെ സഹായത്തോടെ(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy), എന്നിങ്ങനെ പല രീതിയിലൂടെയും ചെയ്യാൻ കഴിയും.

Laparoscopic hysterectomy:

ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് എന്നാൽ ഏകദേശം ഒരു ഓടക്കുഴൽ പോലെ നീളത്തിലുള്ള ഒരു ഉപകരണമാണ്.  അതിന്റെ അറ്റത്തു ചെറിയ ഒരു കാമറ ഘടിപ്പിച്ചാൽ അതിന്റെ മറ്റേ  അറ്റത്തെ  ചുറ്റുമുള്ള കാര്യങ്ങൾ കാമറ വഴി ടെലിവിഷന്റെ സ്ക്രീൻ പോലെ ഒരു സ്‌ക്രീനിൽ കാണാൻ   പറ്റും .

ലാപറോസ്കോപ്പ് ഉപയോഗിച്ചുള്ള ഹിസ്റ്ററെക്ടമിയിൽ പൊക്കിളിനു ചുവട്ടിൽ ഒരു ചെറിയ സുഷിരത്തിലൂടെ ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് വയറിന്റെ ഉൾവശത്തേക്കു ഇറക്കും .  അപ്പോൾ വയറിന്റെ ഉൾവശത്തെ എല്ലാ അവയവങ്ങളും കാമറ വഴി സ്‌ക്രീനിൽ കാണാം. വേറെ രണ്ടോ മൂന്നോ 5mm വലിപ്പമുള്ള സുഷിരങ്ങളിലൂടെ നീളമുള്ള ഓരോ കോല് പോലുള്ള ഉപകരണങ്ങൾ വയറിലേക്ക് കടത്തും  ഗര്ഭപാത്രത്തെ ശരീരത്തോട് ബന്ധിപ്പിക്കുന്ന ഭാഗങ്ങളെ ഈ നേരിയ ഉപകരണങ്ങൾ കൊണ്ട് വിച്ഛേദിച്ചു അവസാനം ഗര്ഭപാത്രത്തെ യോനിയിലൂടെ എടുത്തു മാറ്റും

.

Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy:   

ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ പല ഘടനകളും ലാപ്പറോസ്കോപ്പിലൂടെ വയറിൽ നിന്ന് വിച്ഛേദിച്ചിട്ടു, ബാക്കി ഭാഗങ്ങൾ യോനിയിലൂടെ വിച്ഛേദിക്കുന്ന ഒരു പ്രക്രിയയാണിത്.  എല്ലാ ഭാഗങ്ങളും ശരീരവുമായി വിച്ഛേദിക്കപ്പെട്ടാൽ ഗർഭപാത്രം യോനിയിലൂടെ നീക്കം ചെയ്യും

പ്രയോജനങ്ങൾ:  വയറിലെ ചെറിയ മുറിവുകളിൽ മാത്രം ഒരു വലിച്ചിൽ ഉണ്ടാകുമെന്നതൊഴിച്ചാൽ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാലുണ്ടാകാവുന്ന വേദന വളരെ കുറവായിരിക്കും.   ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പിറ്റേ ദിവസം മുതൽ തന്നെ രോഗിക്ക് കുനിയാനും തിരിയാനും നടക്കാനും വളരെ സുഗമമായി പറ്റും . പല രോഗികളും മൂന്നാം ദിവസം വീട്ടിലേക്കു പോയേക്കും.  ബസ്സിലും യാത്ര ചെയ്യാവുന്നതാണ്.  ഒരാഴ്ച  കഴിഞ്ഞാൽ വീട്ടിലെ ജോലികളിൽ ഏർപ്പെടാവുന്നതാണ്.

Vaginal hysterectomy:

ഗർഭപാത്രം മുഴുവനായിട്ടും ചിലപ്പോൾ യോനിയിലൂടെ കളയാൻ സാധിക്കും.  യോനിയിൽ മുറിവുകളുണ്ടാക്കി, ഗര്ഭപാത്രത്തെ ശരീരത്തോട് ഘടിപ്പിക്കുന്ന ഭാഗങ്ങളെ വിച്ഛേദിപ്പിച്ചു ഗർഭപാത്രം മുഴുവനായും യോനിയിലൂടെ എടുത്തു മാറ്റും .   യോനിയിലെ ചര്മത്തിലെ മുറിവുകൾ വേദന ഉണ്ടാക്കാത്തതാണ്.

പ്രയോജനങ്ങൾ:  വയറിന്മേൽ മുറിവുകളൊന്നുമില്ലാത്തതിനാൽ മുറിവ് പഴുക്കുക എന്നതു ഉണ്ടാകുകയില്ല.   ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാലുണ്ടാകാവുന്ന വേദന വളരെ കുറവായിരിക്കും.  ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പിറ്റേ ദിവസം മുതൽ തന്നെ രോഗിക്ക് കുനിയാനും തിരിയാനും നടക്കാനും വളരെ സുഗമമായി പറ്റും . പല രോഗികളും മൂന്നാം ദിവസം വീട്ടിലേക്കു പോയേക്കും.  ബസ്സിലും യാത്ര ചെയ്യാവുന്നതാണ്.  ഒരാഴ്ച  കഴിഞ്ഞാൽ വീട്ടിലെ ജോലികളിൽ ഏർപ്പെടാവുന്നതാണ്.

വയറു കീറിയുള്ള ഹിസ്റ്ററെക്ടമി:   (Abdominal hysterectomy):

പണ്ട് മുതൽ മിക്കവരിലും ഗർഭപാത്രം വയറു കീറിയാണ് നീക്കം ചെയ്തിരുന്നത്.  അടിവയറിൽ താഴെയായി മിക്കവാറും വിലങ്ങനെ 6-10cm നീളത്തിൽ മുറിച്ചു ആണ് ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ പക്കൽ എത്തുക.

ഇപ്രകാരത്തിൽ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാൽ നീളത്തിലുള്ള മുറിവിനടുത്തു ചെറിയ തോതിൽ വേദന ഉണ്ടായേക്കാം.  ഹോസ്പിറ്റലിൽ 4-6 ദിവസം വരെ താമസിക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം.  ചെരിയുമ്പോഴും എഴുനേൽക്കുമ്പോഴും അടിവയറിന്റെ ഇരുവശങ്ങളിലും വേദന അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം.  വീട്ടിൽ ചെന്നാൽ ഒരു മാസത്തേക്ക് വിശ്രമിക്കേണ്ടി വരും.   6 മാസത്തേക്ക് ഭാരമുള്ളതൊന്നും എടുക്കാതിരിക്കണം.

വേദനയുടെ കാഠിന്യം പല രോഗികളിലും വ്യത്യാസമുള്ള അളവിൽ  അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം.

ഏതു മാർഗത്തിലൂടെ ഹിസ്റ്ററെക്ടമി ചെയ്യുന്നതാണ് ഉത്തമം?

യോനിയിലൂടെയോ ലാപ്പറോസ്കോപ്പിന്റെ സഹായത്തോടെയോ ഗർഭപാത്രം കളയാൻ പ റ്റുകയാണെങ്കിൽ അതാണ് ഉത്തമം.  പക്ഷെ ഇത്തരത്തിൽ ഗർഭപാത്രം കളയാൻ പ്രത്ത്യേക പരിശീലനം ലഭിച്ചിട്ടുള്ളതും പരിചയമുള്ളവരുമായ ഡോക്ടർമാർക്കെ പറ്റൂ.

ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷമുള്ള വേദന രോഗത്തിന്റെ കാഠിന്യത്തിനെയും അവലംബിച്ചിരിക്കും. അവയവങ്ങൾ തമ്മിൽ പറ്റിപ്പിടിച്ചിരിക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് കൂടുതൽ വേദന ഉണ്ടാകാം.  പണ്ട് വയറിൽ ശസ്ത്രക്രിയക്കു വിധേയരായവർ, പഴുപ്പിന്റെ രോഗങ്ങൾ ഉണ്ടായിട്ടുള്ളവർ, എൻഡോമെട്രിയോസിസ് എന്ന രോഗമുണ്ടായവർ, എന്നിവരിൽ അവയവങ്ങൾ പറ്റിപ്പിടിച്ചിരിക്കാൻ സാധ്യതയുണ്ട്.

ഡോക്ടറുടെ പരിചയം, ആശുപത്രിയിലെ സൗകര്യങ്ങൾ, എന്നിവയെ ആശ്രയിച്ചാണ് ഹിസ്ട്രക്ടമി ഏതു വഴി ചെയ്യണമെന്ന് തീരുമാനിക്കുക.  ചില വിഷമമുള്ള ഘട്ടങ്ങളിൽ വയറു കീറാതെ വയ്യ എന്നും ഉണ്ടായെന്നിരിക്കും.  ലാപ്പറോസ്കോപ്പി സാധാരണ ചെയ്യുന്ന സ്ഥലങ്ങളിൽ പോയി ചെയ്യാൻ കഴിയുമെങ്കിൽ അതായിരിക്കും ഉത്തമ മാർഗം.

ചോ:  ഗർഭപാത്രം എന്തൊക്കെ കാരണങ്ങളാലാണ് നീക്കം ചെയ്യപ്പെടുന്നത്?

ഉ:1.അമിതമായ രക്‌തസ്രാവം.

2.അമിതമായ വയറുവേദന

3.  ഗർഭപാത്രം ഇറങ്ങി വരിക
4.  ഗര്ഭാപാത്രത്തിലോ അണ്ടാശയത്തിലോ കാൻസർ 

അമിതമായ രക്‌തസ്രാവം:

1. ഹോർമോണിന്റെ വ്യതിയാനങ്ങൾ

ഹോർമോണിന്റെ വ്യതിയാനങ്ങൾ മൂലം അമിതമായ രക്‌തസ്രാവമുണ്ടാകാം.  ഔഷധങ്ങൾ കൊണ്ടോ മറ്റു മാർഗ്ഗങ്ങൾ വഴിയോ ഇത് സുഖപ്പെടുത്താൻ കഴിഞ്ഞില്ലെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം എടുത്തു കളയേണ്ടി വരും.

2. ഫൈബ്രോയിഡുകൾ : ഗർഭപാത്രത്തിൽ വളരുന്ന മുഴകളാണ് ഫൈബ്രോയിഡുകൾ. ഫൈബ്രോയ്ഡ് കാൻസർ അല്ല. വെറുതെ സ്കാൻ ചെയ്താൽ 40% സ്ത്രീകളിലും ഫൈബ്രോയിഡുകൾ കണ്ടേക്കാം. പല സ്ത്രീകൾക്കും ഇവ രോഗലക്ഷണങ്ങളൊന്നും ഉണ്ടാക്കു കയില്ല.  എന്നാൽ ചിലർക്ക് ഫൈബ്രോയിഡുകൾ  ആർത്തവസമയത്തു അമിതമായ രക്തസ്രാവത്തിനും   വേദനക്കും  കാരണമായേക്കാം.   ചിലർക്ക് ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം ഇടവിട്ട് മൂത്രമൊഴിക്കാൻ തോന്നുകയോ നടുവേദനയോ  ഉണ്ടായേക്കാം .

ഗര്ഭധാരണം പൂർത്തിയാക്കിയ സ്ത്രീകൾക്ക് ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ വരുമ്പോൾ മാത്രമാണ് ഹിസ്റ്ററെക്ടമിയെ ആശ്രയിക്കാറ്. ഹിസ്റ്ററെക്ടമി ഒരു വലിയ ശസ്ത്രക്രിയ ആയതിനാൽ സാരമായ രോഗലക്ഷണങ്ങളുള്ളവർക്കു മാത്രമേ അത് ചെയ്‌തു കൊടുക്കേണ്ടതുള്ളൂ.  ഒരു ലക്ഷണവുമില്ലാതെ സ്കാൻ ചെയ്യുമ്പോൾ ഒരു ചെറിയ ഫൈബ്രോയ്‌ഡ് കണ്ടു എന്നത് കൊണ്ട് മാത്രം ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടതില്ല.

ഫൈബ്രോയ്‌ഡ് ഉള്ള സ്ത്രീകളിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള ചില  മാനദണ്ഡങ്ങൾ:

1.. വളരെ വേഗത്തിൽ വളരുന്ന ഫൈബ്രോയിഡുകൾ: സാധാരണ ഫൈബ്രോയിഡുകൾ 1-2cm. വച്ചാണ് പ്രതിവർഷം വളരുക. എന്നാൽ മുഴ വളരെ വേഗം വളരുന്നതായി കണ്ടാൽ അത് നീക്കം ചെയ്യണം.

2. ആർത്തവവിരാമത്തിനു ശേഷവും ഫൈബ്രോയ്‌ഡ് വളർന്നു കൊണ്ടേ ഇരിക്കുകയാണെങ്കിലോ, അല്ലെങ്കിൽ 12-13cmലും കൂടുതൽ വലിപ്പം കാണുകയോ, ആണെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യണം.
3. മരുന്നുകൾ കഴിച്ചിട്ടും അമിതമായും ഇടവിട്ടും രക്‌തസ്രാവമുനാകുമ്പോൾ
4. അടിവയറിൽ ഫൈബ്രോയ്‌ഡ് മൂലം അതികഠിനമായ വേദന ഉണ്ടാകുകയാണെങ്കിൽ.
5. ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം മൂത്രതടസ്സം ഉണ്ടാകുകയാണെങ്കിൽ.
6. ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം പുറം വേദന ഉണ്ടാകുകയാണെങ്കിൽ.
7. അമിത രക്‌തസ്രാവം മൂലം ശരീരത്തിൽ വിളർച്ച ഉണ്ടാകുകയും രക്‌തദാനം സ്വീകരിക്കേണ്ടിയും വന്നാൽ ശസ്ത്രക്രിയ ക്കു വിധേയമാക്കുകയാണ് നല്ലതു.

ചെറുപ്പക്കാർക്ക് ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ വന്നാൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യാതെ മുഴ മാത്രം നീക്കം ചെയ്യുന്നതാണ് നല്ലതു. ഫൈബ്രോയ്ഡ് മാത്രം നീക്കം ചെയ്യുന്ന ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്യുമ്പോൾ ചിലപ്പോൾ കൂടുതൽ രക്തം നഷ്ടപ്പെട്ടേക്കാം. അതിനാൽ ഗർഭപാത്രം കളയണോ അതോ മുഴ മാത്രം കളയണോ എന്ന തീരുമാനം രോഗിയുടെ വയസ്സ്, മുഴകളുടെ  വലിപ്പം, എന്നിങ്ങനെ പല കാര്യങ്ങളെയും അവലംബിച്ചിരിക്കും. 

3. അഡിനോമയോസിസ്:

ഈ അസുഖമുള്ളവരുടെ ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഭിത്തികൾ വണ്ണം വെച്ച് കൊണ്ടേ ഇരിക്കും .  ആർത്തവരക്തത്തിലൂടെ പുറത്തേക്കു പോകേണ്ടിയിരുന്ന ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഉൾവശത്തെ എൻഡോമെട്രിയം എന്ന ആവരണം ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഭിത്തികൾക്കുള്ളിലേക്കു പോകുന്നത് കൊണ്ട് വരുന്ന രോഗമാണിത്.  ആർത്തവസമയത്  അതികഠിനമായ  വേദനയും ചിലപ്പോൾ അമിത രക്‌തസ്രാവവുമാണ് ലക്ഷണങ്ങൾ.  മരുന്നുകൾ കഴിച്ചു വേദന കഴിയാവുന്നതും കുറക്കാൻ ശ്രമിക്കുകയാണ് വേണ്ടത്.  എന്നാൽ, എത്ര മരുന്ന് കഴിച്ചിട്ടും വേദനക്ക്ശമനം കിട്ടുന്നില്ലെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കും.   വേദനയും ചിലപ്പോൾ അമിത രക്‌തസ്രാവവുമാണ് ലക്ഷണങ്ങൾ.  മരുന്നുകൾ കഴിച്ചു വേദന കഴിയാവുന്നതും കുറക്കാൻ ശ്രമിക്കുകയാണ് വേണ്ടത്.  എന്നാൽ, എത്ര മരുന്ന് കഴിച്ചിട്ടും വേദനക്ക്ശമനം  കിട്ടുന്നില്ലെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കും.

 അടിവയറിൽ വേദന

മുകളിൽ പറഞ്ഞ ഫൈബ്രോയ്‌ഡും അഡിനോമയോസിസിനും പുറമെ വേറെ പല കാരണങ്ങളും അടിവയറിൽ വേദന ഉണ്ടാക്കുകയും അതിനു ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടിയും  വന്നേക്കാം.

എൻഡോമെട്രിയോസിസ്: ഈ രോഗമുള്ളവരുടെ ഗർഭപാത്രത്തിനു പുറത്തായി രക്തക്കട്ട പോലെ ചില ആവരണങ്ങൾ ഉണ്ടായേക്കാം.  ഇവ വയറുവേദനക്കു കാരണമായേക്കാം.  കുറെ കാലം ഇവ വളർന്നാൽ, ചിലവർക്കു കുടലുകളും മൂത്രാശയവും ഒക്കെ ഗര്ഭപാത്രത്തിനോട് ഒട്ടി നില്ക്കാൻ അത് കാരണമാകും .  രോഗിക്ക് അതെല്ലാം അതികഠിനമായ വേദനക്ക് വഴിയൊരുക്കിയേക്കാം.

പ്രസവങ്ങളൊക്കെ കഴിഞ്ഞു പ്രത്യുല്പാദനശേഷി ഇനി ആവശ്യമില്ലാത്ത സ്ത്രീകൾക്ക്  ഈ രോഗം ഒരുപാട് ബുദ്ധിമുട്ടുണ്ടാക്കുന്നുണ്ടെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കും.

5. ഗര്ഭപാത്രത്തിനടുത്തുള്ള അണുബാധ

ചിലർക്ക് ഗര്ഭാശയത്തിലോ അതിനടുത്തോ ഒരുപാട് കാലമായി മരുന്ന് കൊണ്ട് ഭേദമാക്കാൻ പറ്റാത്ത അണുബാധ ഉണ്ടായാൽ,  അത് സഹിക്കാൻ പറ്റാത്ത വയറു വേദന ഉണ്ടാക്യേക്കാം.  വേദനക്ക് ശമനം കിട്ടാൻ വളരെ ദുര്ലഭം സന്ദർഭങ്ങളിൽ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കാം.

6. ഗർഭപാത്രം ഇറങ്ങി വരിക: പ്രായമായ സ്ത്രീകളിൽ പലപ്പോഴും ഗർഭപാത്രം ഇറങ്ങി വരുന്നത് കാണാം. ഇത് ശല്യമായിത്തുടങ്ങിയാൽ, ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യൽ പരിഹാരമാര്ഗങ്ങളിൽ ഒന്നാണ്.
7. കാൻസർ: ഗർഭപാത്രത്തിൽ, ഓവറിയിൽ, ഗര്ഭാശയമുഖത്തിൽ, എൻഡോമെട്രിയത്തിൽ ഒക്കെ കാൻസർ വന്നേക്കാം. ഈ അവസരങ്ങളിൽ ഗര്ഭാശയവും അണ്ടാശയവും പലപ്പോഴും വേറെ പല അവയവങ്ങളും നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വരും.

Questions and Answers compiled by:

Dr.Shobhana Mohandas. MD.DGO.FICOG.

Consultant Gynaecologist,Sun Medical centre, Thrissur, Kerala.

ഫൈബ്രോയ്‌ഡ്

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

Dr.Shobhana Mohandas.MD.DGO FICOG, Sun Medical centre, unit of Trichur Heart Hospital, Thrissur, Kerala

Hysterectomy is one of the most common operations performed on a woman. Hysterectomy is the surgical removal of the womb, i.e., the uterus. Uterus is the seat of the child before birth, and after the woman has completed her family, many consider it a redundant organ, which has a high potential to cause detrimental effects to the life of the woman. On the other hand, many consider the uterus to be pivotal in maintaining their “feminity” and are unduly concerned about hysterectomy. The various aspects of hysterectomy, from indications for hysterectomy, routes of removal, the after effects and potential complications are discussed below.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് എന്നാൽ എന്താണ്?

ഗർഭപാത്രത്തിൽ സുലഭാമായും ചിലപ്പോൾ മറ്റു അവയവങ്ങളിളും കാണപ്പെടുന്ന മുഴകളാണ് ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ . ഇവ കാൻസറല്ല. ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉള്ളത് കൊണ്ട് മാത്രം ജീവന് അപകടമില്ല. സ്കാൻ ചെയ്താൽ 40% സ്ത്രീകളിലും ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉള്ളതായി കണ്ടേക്കാം.

ചകിരി പോലുള്ള ചില വെള്ള ഞരമ്പുകളും മാംസകോശങ്ങളും അടങ്ങിയ ഒരു തരം മുഴകളാണ് ഫൈബ്രോയ്ഡ്കൾ. ഈസ്ട്രോജന് എന്ന ഹോർമോണിന്റെ അളവ് കൂടുമ്പോഴാണ് ഇവ രൂപപ്പെടാറു. സ്ത്രീകൾക്ക് പ്രത്യുല്പാദനം നടക്കാൻ ശേഷിയുള്ള പ്രായത്തിലാണ് സാധാരണ ഇവ രൂപപ്പെടുകയും വളരുകയും ചെയ്യാറ്. ആർത്തവവിരാമത്തിനു ശേഷം ഇവ ചെറുതാകുകാറുണ്ട്. ദുര്ലഭമായി ആർത്തവവിരാമത്തിനു ശേഷവും ഇവ വലുതായേക്കാം .

വളരെ ദുര്ലഭമായി കാണുന്ന ഫൈബ്രോസർക്കോമ എന്ന മുഴ അപകടകാരിയാണ്. ഇത് വളരെ വേഗം വളരുകയും ലക്ഷണങ്ങൾ കാണിക്കുകയും ചെയ്യും.

ഫൈബ്രോയ്ഡ്മു ഴകൾ മൂലം എന്ത് ലക്ഷണങ്ങളാണ് കാണാറ്?

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ പലരിലും യാതൊരു ലക്ഷണങ്ങളും ഇല്ലാതെ കണ്ടേക്കാം. ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ പുറം വശത്തേക്ക് തള്ളി നിൽക്കുന്ന മുഴകൾ ചിലപ്പോൾ വളരെ വലിയ വലിപ്പം വെക്കുമ്പോൾ വയറിൽ തൊട്ടു നോക്കുമ്പോൾ ഒരു മുഴ ഉള്ളതായി തോന്നിയേക്കാം.

ഗർഭ പാത്രത്തിൻറെ ഉള്ളിലേക്ക് തള്ളി നിൽക്കുന്ന മുഴകൾ അധികം വലിപ്പം വെക്കുന്നതിനു മുമ്പ് തന്നെ അമിതമായ നക്തസ്രാവം ഉണ്ടാക്കിയേക്കാം. ചിലപ്പോൾ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം ആർത്തവസമയത്തു അതികഠിനമായ വേദന ഉണ്ടായേക്കാം. പുറം വേദന, ഇടവിട്ട് മൂത്രമൊഴിക്കാൻ തോന്നുക, എന്നിവയും ഫൈബ്രോയ്ഡ് ന്റെ ലക്ഷണങ്ങളാണ്.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ട് എന്ന് എങ്ങിനെ നിര്ണയിക്കാം?

ഫൈബ്രോയ്ഡ്ന്റെ ലക്ഷണങ്ങൾ പറയുമ്പോൾ രോഗിയെ ഡോക്ടർ പരിശോധിച്ചാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ട് എന്നതിന്റെ സൂചന ലഭിച്ചേക്കാം. Ultrasound scanning ചെയ്താൽ മുഴകൾ ഉണ്ടോ എന്നും അത് എവിടെയാണെന്നും കാണാൻ പറ്റും . ചില രോഗികളുടെ ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഉള്ളിലേക്ക് നിൽക്കുന്ന ചെറിയ മുഴകൾ കാണാൻ ചിലപ്പോൾ Saline sonography ചെയ്യേണ്ടി വന്നേക്കാം. ദുര്ലഭം ചില രോഗികൾക്ക് രോഗനിർണയത്തിന് MRI സ്കാൻ ഉപകരിച്ചേക്കാം.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകുന്നതു എന്ത് കൊണ്ടാണ്?

ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകുന്നതു ഈസ്ട്രജൻ എന്ന ഹോർമോൺ അധികമാവുമ്പോഴാണ് എന്നത് വ്യക്തമാണ്. എന്നാൽ കൃത്യമായി എന്ത് കാരണം കൊണ്ടാണ് ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉത്ഭവിക്കുന്നത് എന്ന് വ്യക്‌തമല്ല. ഗര്ഭസമയത്തു ഈസ്ട്രജന്റെ അളവ് കൂടുമ്പോൾ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകളും വലിപ്പം കൂടുകയും ആർത്തവവിരാമത്തിനു ശേഷം ഈസ്ട്രജന്റെ അളവ് കുറയുമ്പോൾ ഫൈബ്രോയ്ഡ്ന്റെ വലിപ്പം കുറയുന്നതും ഈസ്ട്രജന്റെ പങ്കിന്റെ തെളിവുകളാണ്.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് പാരമ്പര്യമായിയും ചില കുടുംബങ്ങളിൽ കാണപ്പെടാറുണ്ട്. അതായതു ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉള്ള രോഗികളുടെ രക്തബന്ധത്തിലുള്ള സ്ത്രീകൾക്കും ഇത് ഉണ്ടായിട്ടുള്ളതായി കണ്ടിട്ടുണ്ട്.

ആർക്കാണ് ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാൻ കൂടുതൽ സാധ്യത?

അധികം പ്രസവിക്കാത്ത സ്ത്രീകൾക്ക് ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകളുണ്ടാകാൻ കൂടുതൽ സാധ്യതയുണ്ട്.
പച്ചക്കറികൾ മാത്രം കഴിക്കുന്നവർക്ക് ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കുറവാണ്. മാംസാഹാരം കൂടുതൽ കഴിക്കുന്നവരിൽ ഫൈബ്രോയ്‌ഡിന്റെ സാധ്യത കൂടുതലാണ്. ചുകന്ന മാംസം (ബീഫ്, പോർക്ക്, ഇത്യാദി) ആഹാരത്തിൽ കൂടുതലുണ്ടായാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കൂടും.

ധാരാളം പച്ചക്കറികളും പഴങ്ങളും കഴിച്ചാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ വലുതാവാതിരിക്കാനും ഉണ്ടാകാതിരിക്കാനും കൂടുതൽ സാധ്യതയുണ്ട് എന്ന് പല നിഗമനങ്ങളും വന്നു കൊണ്ടേ ഇരിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിലും ഈ നിഗമനങ്ങൾക്കു ശാസ്ത്രീയമായ തെളിവുകൾ ഇനിയും വന്നിട്ടില്ല.

പച്ചരി ധാരാളം കഴിക്കുക, പഞ്ചസാര ഉൾപ്പെടുത്തിയുള്ള ഭക്ഷണങ്ങൾ,അമിതമായ കൊഴുപ്പു ഭക്ഷണത്തിൽ ഉൾപെടുത്തുക എന്നീ ശീലങ്ങളും ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാൻ ഉള്ള സാധ്യത കൂട്ടും.

അമിത വണ്ണം ഉള്ള സ്ത്രീകൾക്ക് കൊഴുപ്പിൽ നിന്നും ഈസ്ട്രജൻ എന്ന ഹോർമോൺ ഉണ്ടാകുന്നതിനാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്. മാനസിക പിരിമുറുക്കം കൂടുതലുള്ള സ്ത്രീകൾക്കും ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കൂടും.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉള്ള സ്ത്രീകൾ ഗർഭം ധരിച്ചാൽ പ്രശ്നമുണ്ടാകുമോ?

ചെറിയ തും കാര്യമായ ലക്ഷണങ്ങളുണ്ടാക്കാത്തതുമായ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ ഗര്ഭാവസ്ഥയെ കാര്യമായി ബാധിക്കാറില്ല. എന്നാൽ, ഗർഭസമയത്തു ഗര്ഭാശയത്തിലേക്കു കൂടുതൽ രക്തോട്ടമുണ്ടാകുന്നതിനാലും ഹോർമോണിന്റെ അളവ് കൂടുതലായതിനാലും ഫൈബ്രോയ്‌ഡിന്റെ വലിപ്പം കൂടി വന്നേക്കാം. ഫൈബ്രോയ്‌ഡിന്റെ വലിപ്പക്കൂടുതൽ വയറിൽ കാണാം തോന്നിക്കുക, വേദന, എന്നീ അസ്വസ്ഥതകൾ ഉണ്ടാക്കിയേക്കാം. അപൂർവമായി ഫൈബ്രോയിഡുകളിൽ ജീർണത വന്നേക്കാം. ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉള്ള ഗർഭിണികൾക്ക്‌ മിക്കവാറും ഗര്ഭകാലം മുഴുവൻ വേദന ഉണ്ടായേക്കാം. ചിലർക്ക് ഈ വേദന കഠിന മുള്ളതായി തോന്നിയാലും മിക്കവാറും മരുന്നുകൾ കൊണ്ട് ഇതിനു ശമനം കിട്ടാവുന്നതാണ്. ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം ചില പ്രശ്നങ്ങളൊക്കെ ഉണ്ടാവാൻ സാധ്യതയുണ്ടെങ്കിലും മിക്ക രോഗികളും ൯ മാസം മുഴുവൻ പൂർത്തീകരിക്കാറുണ്ട്.

ഏതു ഫൈബ്രോയിഡുകൾക്കാണ് ചികിത്സ ആവശ്യം?

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം അമിത രക്തസ്രാവം, വേദന, എന്നിങ്ങിനെ എന്തെങ്കിലും ലക്ഷണങ്ങൾ കണ്ടാൽ ചികിത്സ ആവശ്യമായി വരും . എന്നാൽ ഏതെങ്കിലും ആവശ്യത്തിന് സ്കാൻ ചെയ്യുമ്പോൾ ആകസ്മികമായും ഫൈബ്രോയ്ഡ് കണ്ടാൽ അത് ചികിൽസിച്ചു മാറ്റേണ്ടതില്ല .

പലപ്പോഴും ദഹനക്കുറവ് കൊണ്ട് വയറുവേദന ഉണ്ടാകുകയോ ചെറുതായി വയറു വീർക്കുകയോ ചെയ്‌താൽ സ്‌കാനിൽ ചെറിയ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ കണ്ടാൽ ഭയചകിതരാകുന്ന രോഗികളും ഉണ്ട്. എന്നാൽ മേല്പറഞ്ഞ ലക്ഷണങ്ങൾ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലമല്ലെങ്കിൽ വെറുതെ ഫൈബ്രോയ്ഡ് എടുത്തു കളയാനോ ഗർഭപാത്രം എടുത്തു കളയാനോ തുനിയരുത്. ലക്ഷണങ്ങൾ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലമാണെങ്കിൽ അത് ചികില്സിക്കുന്ന ഡോക്ടർക്ക് കണ്ടു പിടിക്കാൻ കഴിയും. അതല്ലെങ്കിൽ ഇത്തരം ഫൈബ്രോയ്‌ഡകളെ വെറുതെ വിടുകയാകും അഭികാമ്യം.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ മരുന്ന് കൊണ്ട് സുഖപ്പെടുത്താൻ കഴിയുമോ?

വലിപ്പം കുറഞ്ഞില്ലെങ്കിലും അമിത രക്‌തസ്രാവം, വേദന, എന്നീ ലക്ഷണങ്ങള്ക്കു മരുന്നുകൾ കൊണ്ട് ഒരു പരിധി വരെ ശമനം കിട്ടിയേക്കാം.

ആർത്തവവിരാമം ആകാൻ അധികം താമസമില്ലത്ത സ്ത്രീകൾക്ക് ഇത് ഉപകാരപ്പെട്ടേക്കാം. എന്തെന്നാൽ മരുന്നുകൾ കൊണ്ട് ഫൈബ്രോയ്ഡ്ന്റെ വലിപ്പത്തെയോ അത് കൊണ്ടുണ്ടാകുന്ന ലക്ഷണങ്ങളെയോ നിയന്ത്രിച്ചു കൊണ്ടിരിക്കുന്നതിനിടെ ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടായാൽ, ഈ മുഴകൾ പിന്നെ ചുരുങ്ങി പ്പോയി ശല്യം ഉണ്ടാക്കാതെ ഇരുന്നേക്കാം. എന്നാൽ ഒരു സ്ത്രീക്ക് എത്ര കാലം കഴിഞ്ഞാണ് ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടാകുക എന്ന് കൃത്യമായി പറയാൻ കഴിയാത്തതിനാൽ, മരുന്ന് കൊണ്ട് ശാശ്വത പരിഹാരം ഉണ്ടാകും എന്ന് ഉറപ്പിച്ചു പറയാൻ കഴിയില്ല. ശ്രമിച്ചു നോക്കാം എന്ന് മാത്രം. മരുന്നുകൾക്ക് നല്ല വില ഉള്ളതിനാൽ, സാധാരണക്കാർ ചിലപ്പോൾ ഈ മാർഗം സ്വീകരിക്കാൻ മടി കാണിച്ചേക്കും .

പെട്ടെന്ന് ശസ്ത്രക്രിയ വേണ്ട, മക്കളുടെ പഠിപ്പു കഴിയാനോ, ഭർത്താവു പുറം നാട്ടിൽ നിന്ന് വരുന്ന വരെയോ മക്കളുടെ കല്യാണം കഴിയുന്ന വരെയോ ശസ്ത്രക്രിയ നീട്ടി വെക്കേണ്ടി വരുന്നവർക്കും തൽക്കാലത്തേക്ക് മരുന്നുകൾ കഴിക്കാവുന്നതാണ്. നിലവിൽ ഇത്തരം മരുന്നുകൾക്ക് നല്ല വില ഉണ്ട്.

ആർത്തവവിരാമം കഴിഞ്ഞാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ചെറുതായി പോകും എന്ന് ഉറപ്പുണ്ടോ?

ആർത്തവവിരാമം കഴിഞ്ഞാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ചെറുതാകും എന്നാണ് പൊതുവെ ഉള്ള ധാരണ എന്നാലും , ദുര്ലഭമായി ആർത്തവവിരാമത്തിനു ശേഷവും ഫൈബ്രോയ്ഡ് വലുതാകുകയോ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം രക്തസ്രാവം ഉണ്ടാകുകയോ ചെയ്തേക്കാം.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകളുടെ ചികിത്സക്കായി ഏതെല്ലാം മരുന്നുകളാണ് ഉപയോഗിക്കാറ്?

താഴെ കൊടുത്തിരിക്കുന്ന മരുന്നുകളിൽ ചിലതു ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴയുടെ ചികിത്സക്കായി ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട്.

• Mifepristone; Mifepristone ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലമുണ്ടാകുന്ന രക്‌തസ്രാവം കുറക്കാൻ വളരെ ഉപകാരപ്രദമാണെങ്കിലും നിലവിൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ്ന്റെ വലിപ്പം കുറക്കാൻ അത് അത്ര ഉപയോഗപ്രദമല്ല എന്നാണ് അനുഭവം.
• 2.Ulipristal: Ulipristal ഗർഭപാത്രത്തിൽ Progesterone എന്ന ഹോർമോൺ പ്രവർത്തിക്കുന്ന കോശങ്ങളെ തടയുകയാണ് ഈ മരുന്ന് ചെയ്യുന്ന പണി. ഇത് മൂലം ഗർഭപാത്രത്തിൽ പുതിയ രക്തധമനികളുടെയും കോശങ്ങളുടെയും വളർച്ച കുറഞ്ഞു വരും. 3 മാസം Ulipristal കൊണ്ട് ചികിൽസിച്ചാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ്ന്റെ വലിപ്പം കുറയും. തന്മൂലം ഫൈബ്രോയ്ഡ് കാരണമുണ്ടാകുന്ന അമിത രക്‌ത സ്രാവവും കുറയും. 3 മാസത്തിലധികം ഈ മരുന്ന് ഉപയോഗിച്ച പഠനങ്ങൾ ഇല്ല.
• GnRh analogues; GnRh analogues താത്കാലികമായി estrogen, progesterone, പ്രൊജസ്റ്റീറോൺ, എന്നീ ഹോര്മോണുകളുടെ ഉത്പാദനം നിർത്തിവച്ചു, തത്‌കാലികമായി രോഗിയെ ആർത്തവവിരാമത്തിന്റെ അനുഭവത്തിലേക്ക് എത്തിക്കും. ഇവ മാസത്തിൽ ഒരിക്കൽ കൊടുക്കുന്ന ഇഞ്ചക്ഷനുകളാണ്. ഫൈബ്രോയിഡുകളുടെ വലിപ്പം തെല്ലൊന്നു കുറഞ്ഞെങ്കിലും ഇൻജെക്ഷൻ നിർത്തി കഴിഞ്ഞാൽ അവ വീണ്ടും പഴയ വലിപ്പത്തിലേക്കു എത്തിയേക്കും. കുറഞ്ഞത് 3 ഇൻജെക്ഷൻ എടുക്കണം. ഇൻജെക്ഷൻ എടുത്ത ചില സ്ത്രീകൾക്ക് കാര്യമായ ഉഷ്ണം അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം. 6 മാസത്തിൽ കൂടുതൽ ഈ ഇൻജെക്ഷൻ അടിച്ചാൽ എല്ലുകൾക്ക് ക്ഷതം വന്നേക്കാം.
• Tranexamic acid: Tranexamic acid രക്തത്തെ കട്ട വപ്പിക്കുകയാണ്‌ ചെയ്യുക. രക്‌ത കട്ടകൾ സൂക്ഷ്മമായ രക്‌ത ധമിനികളെ അടക്കുകയും രക്‌തസ്രാവത്തിന്റെ അളവ് കുറക്കുകയും ചെയ്യും.

Progestasert എന്നാൽ എന്താണ്? ഫൈബ്രോയ്ഡ് ന്റെ ചികിത്സക്ക് ഇത് ഉപയോഗപ്രദമാണോ?

Progestasert എന്നാൽ ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഉള്ളിൽ നിക്ഷേപിക്കാൻ പറ്റുന്ന ഒരു ഉപകരണമാണ്. ഒരു ചെറിയ തീപ്പെട്ടിക്കൊള്ളിയുടെ വലിപ്പത്തിലും ഇംഗ്ലീഷിൽ “T” എന്ന അക്ഷരത്തിന്റെ ആകൃതിയിലും ഉള്ള ഈ ഉപകരണതിലൂടെ പ്രൊജസ്റ്റീറോൺ എന്ന ഹോർമോൺ വളരെ ചെറിയ തോതിൽ എന്നും ഗര്ഭപാത്രത്തിലേക്കു വന്നു കൊണ്ടേ ഇരിക്കും. ഇത് മൂലം ഫൈബ്രോയ്ഡ് കാരണം ഉണ്ടാകുന്ന അമിത രക്തസ്രാവത്തിനു കുറവ് വന്നേക്കാം. ഇത് ഇട്ടിരിക്കുമ്പോൾ ഗര്ഭനിരോധനവും ഉണ്ടായിരിക്കും. ഇത് ചിലവർക്കേ ഉപയോഗപ്രദമാകുള്ളൂ. ഫൈബ്രോയ്ഡ് ന്റെ വളർച്ചയെ ഈ ഉപകരണത്തിന് തടയാൻ കഴിയില്ല.

ഫൈബ്രോയിഡുകളെ കളയുന്ന ചികിത്സാരീതികൾ ഏതൊക്കെയാണ്?

• ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ മാത്രം കളയുന്ന Myomectomy എന്ന ശസ്ത്രക്രിയ.
• ഫൈബ്രോയ്ഡ് നോടോപ്പം ഗര്ഭപാത്രവും കളയുന്ന Hysterectomy എന്ന ശസ്ത്രക്ര്യിയ.
• ശസ്ത്രക്രിയ ഇല്ലാതെ ഫൈബ്രോയിഡുകളെ അലിയിച്ചു കളയുന്ന embolization therapy യും , Ultrasound therapyയും.

കാര്യമായി ചികിത്സ വേണ്ടി വരുന്ന ഫൈബ്രോയിഡുകൾ ഏതൊക്കെയാണ്?

ശരീത്തിനു സഹിക്കാൻ പറ്റാത്ത ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുന്ന ഫൈബ്രോയിഡുകളെ മാത്രമേ ചികിൽസിച്ചു മാറ്റേണ്ടതുള്ളൂ. വന്ധ്യത അനുഭവിക്കുന്ന സ്ത്രീകളിൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലമാണ് വന്ധ്യത ഉണ്ടാകുന്നത് എന്ന് തോന്നുന്നുണ്ടെങ്കിൽ മാത്രമേ അത് നീക്കം ചെയ്യേണ്ടതുള്ളൂ.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ മാത്രമായി ഗർഭപാത്രത്തിൽ നിന്ന് നീക്കം ചെയ്യാൻ സാധിക്കുമോ? ഏതു രോഗികളിലാണ് ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യാതെ മുഴ മാത്രം നീക്കം ചെയ്യാറ്?

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴ മാത്രം ഗർഭപാത്രത്തിൽ നിന്ന് നീക്കം ചെയ്യുന്ന ശസ്ത്രക്രിയക്ക് മയോംക്ടമി എന്നാണ് പറയുക. ചെറുപ്പമായ സ്ത്രീകളിൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം അമിത രക്തസ്രാവം, വേദന അല്ലെങ്കിൽ മറ്റെന്ടെങ്ങിലും ലക്ഷണങ്ങൾ കണ്ടാൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ കളയേണ്ടി വരും. വന്ധ്യത അനുഭവപ്പെടുന്ന സ്ത്രീകൾക്ക് വന്ധ്യത ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലമാണെന്ന് ചികിതസിക്കുന്ന ഡോക്ടർക്ക് തോന്നുകയാണെങ്കിൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് കളയേണ്ടി വരും.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് കളയുന്ന ശസ്ത്രക്രിയ (Myomectomy) ഏതെല്ലാം രീതിയിൽ ചെയ്യാം? ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ

• Laparoscope ഉപയോഗിച്ച്
• Hysteroscope ഉപയോഗിച്ച്
• വയറു കീറി (Laparotomy) വഴി കളയാവുന്നതാണ്.

Laparoscopic myomectomy: വയറിൽ 3-4 ചെറിയ തുളകളുണ്ടാക്കി അതിലൂടെ നീളത്തിലുള്ള ഉപകരണങ്ങൾ ഇറക്കി TV സ്‍ക്രീനിലൂടെ നോക്കി ആണ് ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്യാറ്. മുഴ കളഞ്ഞു ഗര്ഭാശയത്തിന്റെ അറ്റങ്ങൾ ലാപ്പറോസ്കോപ്പിലൂടെ നോക്കി തന്നെ തുന്നി വക്കും. . മുഴ പൊട്ടിച്ചു പുറത്തേക്കു എടുക്കും. രോഗിക്ക് വലിയ വിശ്രമമൊന്നുമില്ലാതെ ജോലികളിൽ ഏർപ്പെടാം.

ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് വഴി എടുക്കാവുന്ന മുഴകളുടെ വലിപ്പവും എണ്ണവും ചെയ്യുന്ന ഡോക്ടറുടെ പരിചയത്തിനെയും മുഴകളുടെ സ്ഥാനത്തേയും അവലംബിച്ചിരിക്കും. ലേഖിക 9cm വരെയുള്ള മുഴ ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് വഴി നീക്കം ചെയ്തിട്ടുണ്ട്. Laparoscopic myomectomy കഴിഞ്ഞ പല രോഗികളും ഗർഭം ധരിച്ചു വിജയകരമായി പ്രസവിച്ചിട്ടും ഉണ്ട്. 6 മുഴകളുള്ള സ്ത്രീകൾക്കും Laparoscopic myomectomy വിജയകരമായി ചെയ്തിട്ടുണ്ട്.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ ചിലപ്പോൾ ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഉള്ളിലേക്ക് തള്ളി നിൽക്കാറുണ്ട്. ഇത് അമിതമായ രക്തസ്രാവത്തിനു കാരണമാക്കും. ഇത്തരം ഫൈബ്രോയ്‌ഡകൾ ചെറുതാണെങ്കിൽ അത് Hysteroscope എന്ന ഉപകരണത്തിന്റെ സഹായത്തോടെ കളയാൻ കഴിയും. ഈ പ്രക്രിയയിൽ വയറിൽ എവിടെറെയും മുറിവുകളുണ്ടാകില്ല. യോനി വഴി ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ ഉള്ളിലേക്ക് കാമറ ഘടിപ്പിച്ച ഒരു കുഴൽ കയറ്റി അതിലൂടെ തന്നെ മുഴ ചെറിയ കഷ്ണങ്ങളാക്കി പൊടിച്ചു കളയുന്ന പ്രക്രിയ ആണിത്. വയറിൽ മുറിവൊന്നും ഇല്ലാത്തതിനാൽ രോഗിക്ക് വേദന ഉണ്ടാകില്ല. ശസ്ത്രക്രിയക്കു ശേഷം അതെ ദിവസം തന്നെ വീട്ടിലേക്കു പോകുകയും ചെയ്യാം.

വയറു കീറി മുഴ കളയൽ: ( Myomectomy by laparotomy):

വയറു കീറി മുഴകൾ കളയാം. വളരെ വലിയതും കുറെ അധികമായിട്ടുള്ളതുമായ ഫൈബ്രോയിഡുകളാണ് ഇത്തരത്തിൽ കളയേണ്ടി വരാറ്.

Myomectomy കഴിഞ്ഞാൽ മുഴകൾ വീണ്ടും വരുമോ?

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ വരാൻ പ്രവണതയുള്ള സ്ത്രീകളാണെങ്കിൽ അവ വീണ്ടും വന്നെന്നിരിക്കാം. ചിലപ്പോൾ ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്യുന്ന സമയത്തു മുഴയുടെ വലിപ്പം വളരെ ചെറുതാണെങ്കിൽ അത് കാണാനോ തൊട്ടാൽ അറിയാനോ പറ്റാത്ത സ്ഥലങ്ങളിലാണ് സ്ഥിതി ചെയ്യുന്നതെങ്കിൽ, അത് എടുക്കാൻ പറ്റിയെന്നു വരില്ല. ഇവ കാലക്രമേണ വലുതായെന്നു വരും.

ഫൈബ്രോയിഡുകൾ ഉള്ളപ്പോൾ ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യേണ്ട തെപ്പോഴാണ് ?

പ്രസവങ്ങൊളൊക്കെ കഴിഞ്ഞു കുടുംബം പൂർത്തീകരിച്ച സ്ത്രീകൾക്കാണ് ഗർഭപാത്രം കളയുന്നതിനെ പറ്റി ചിന്ദിക്കേണ്ടതുള്ളൂ. സാധാരണ ഒരു 35-40 വയസ്സ് കഴിഞ്ഞവർക്കായിരിക്കും ഫൈബ്രോയ്ഡ് മാത്രം കളയുന്നതിനു പകരം ഗർഭപാത്രം മുഴുവൻ കളയേണ്ടി വരിക. ഫൈബ്രോയ്ഡ് മൂലം സഹിക്കാവുന്നതിലും അപ്പുറം ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടായാൽ മാത്രമേ ഗർഭപാത്രം കളയേണ്ടതുള്ളു. വളരെ വലിയ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ഉണ്ടെങ്കിലും ശസ്ത്രക്രിയ ആവശ്യമായി വരും. ഗർഭപാത്രം കളയേണ്ടി വരുന്ന ചില സന്ദര്ഭങ്ങളാണ് താഴെ പറഞ്ഞിരിക്കുന്നത്.

• ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ വളരെ വേഗം വളർന്നാൽ.
• കുടുംബം പൂർത്തീകരിച്ച സ്ത്രീകൾക്ക് വളരെ വലിയ ഫൈബ്രോയിഡുകൾ വന്നാൽ.
• ഫൈബ്രോയ്ഡ് കാരണം അമിതമായ രക്‌തസ്രാവം ഉണ്ടായാൽ:
• 8-10 ദിവസത്തിലധികം രക്തസ്രാവം കഴിഞ്ഞ 2 മാസത്തിലോ കഴിഞ്ഞ 40 ദിവസത്തിലോ ആയി കണ്ടാൽ.

ഗര്ഭധാരണം ഇനിയും നടക്കാൻ ഇരിക്കുന്ന ചെറുപ്പം പ്രായത്തിൽ ഫൈബ്രോയ്ഡ് ശല്യം ചെയ്താൽ മുഴ മാത്രം നീക്കം ചെയ്യണോ അതോ ഗർഭപത്രം മുഴുവൻ നീക്കം ചെയ്യണോ എന്ന കാര്യത്തിൽ പലപ്പോഴും അഭിപ്രായ വ്യത്യാസങ്ങൾ ഉണ്ടായേക്കാം. ഇനിയും ഗര്ഭധാരണം ആവശ്യമുള്ള സ്ത്രീകൾക്ക് സ്വാഭാവികമായും മുഴ മാത്രം നീക്കം ചെയ്യുന്നതാണ് ഉത്തമം. എത്ര വലിപ്പം ഉള്ളതായാലും മുഴകൾ മാത്രമായി നീക്കം ചെയ്യാവുന്നതാണ്.

ഗര്ഭധാരണം ഇനി ആവശ്യമില്ലെങ്കിലും ചിലപ്പോൾ രോഗി ചെറുപ്പം പ്രായത്തിലുള്ള യുവതിയാണെങ്കിൽ മുഴ മാത്രമായി നീക്കം ചെയ്യാറുണ്ട്. ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്തു 5 കൊല്ലത്തിനുള്ളിൽ അണ്ടാശയങ്ങളുടെ രക്തോട്ടം നിലച്ചു അണ്ടാശയങ്ങൾ പ്രവർത്തനരഹിതമായി പോയേക്കാം. അതിനാൽ നന്നേ ചെറുപ്പം പ്രായമാണെങ്കിൽ പ്രസവം നിർത്തിയ സ്ത്രീ ആണെങ്കിലും ചിലപ്പോൾ മുഴ മാത്രം നീക്കം ചെയ്തേക്കാം.

ഫൈബ്രോയ്ഡ് മുഴകൾ ശസ്ത്രക്രിയ കൂടാതെ അലിയിച്ചു കളയുന്ന പ്രക്രിയകൾ ഏ തൊക്ക്കെ?

• Uterine artery embolization.
• MRI guided ultrasound surgery.

Uterine artery embolization: ഒടിഭാഗത്തായി ചെറിയ ഒരു മുറിവിലൂടെ കാലുകളിലേക്കു രക്തം എത്തിക്കുന്ന femoral artery എന്ന രക്തക്കുഴലിലേക്കു ഒരു സൂചി ഇറക്കി അതിലൂടെ ഒരു നേരിയ കുഴൽ പോലുള്ള cannula എന്ന ഉപകരണം ഗര്ഭ പാത്രത്തിലേക്കു രക്തം എത്തിക്കുന്ന uterine arteryയിലേക്കു കടത്തും. ഇതിലേക്ക് ചെറിയ സൂക്ഷ്മകണങ്ങൾ inject ചെയ്തു arteryയിലെ രക്തയോട്ടത്തിനെ തടസ്സപ്പെടുത്തും. രക്തയോട്ടം കാര്യമായി തടസ്സപ്പെടുമ്പോൾ ഫൈബ്രോയിഡുകൾ ചിലപ്പോൾ ഇല്ലാതാവും. ഗര്ഭപാത്രത്തിനു രക്തം കിട്ടാൻ വേറെയും രക്തക്കുഴലുകളുള്ളതിനാൽ ഗർഭപാത്രം മുഴുവനായി ചുരുങ്ങി പോവില്ല .

Angiograph എന്ന മെഷീൻ ഉള്ള ആശുപത്രികളിൽ ഈ പ്രക്രിയ ചെയ്യാവുന്നതാണ്. ഇത് ചെയ്യാൻ പ്രത്യേക പരിശീലനം ലഭിച്ച Radiologist ഉണ്ടായിരിക്കണം. ഈ പ്രക്രിയക്ക് ശേഷം ചില രോഗികൾക്ക് കഠിനമായ വയറുവേദന അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം. ഒന്ന് രണ്ടു ദിവസത്തിനുള്ളിൽ ആശുപത്രി വിട്ടു വീട്ടിലേക്കു പോകാവുന്നതാണ്. കുടുംബം പൂർത്തിയാകാത്ത സ്ത്രീകൾക്ക് ഈ ചികിത്സാരീതി ഗുണം ചെയ്തേക്കില്ല.

MRI guided ultrasound surgery. ഈ ചികിത്സാരീതിയിൽ MRI Scanner എന്ന മെഷീനിലൂടെ ഫൈബ്രോയ്ഡ് സ്ഥിതി ചെയ്യുന്ന ഭാഗം വ്യക്തമായി കണ്ടു പിടിച്ചു അതിനെ Ultrasound രശ്മികൾ കൊണ്ട് ഇല്ലാതാക്കുന്നു. ഇത് ചില പ്രത്ത്യേക രോഗികൾക്ക് മാത്രമേ ഗുണം ചെയൂ . ഇന്ത്യയിൽ വളരെ ചുരുക്കം സ്ഥലങ്ങളിലെ ഇതുള്ളൂ.

ചോ: ഗർഭപാത്രം നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള ശസ്ത്രക്രിയ ഏതൊക്കെ രീതിയിൽ ചെയ്യാം>

ഉ: ഗർഭപാത്രം വയറു കീറി(Abdominal hysterectomy), യോനിയിൽ കൂടെ(vaginal hysterectomy), ലാപ്പറോസ്കോപ്പിന്റെ സഹായത്തോടെ(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy), എന്നിങ്ങനെ പല രീതിയിലൂടെയും ചെയ്യാൻ കഴിയും.

Laparoscopic hysterectomy: ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് എന്നാൽ ഏകദേശം ഒരു ഓടക്കുഴൽ പോലെ നീളത്തിലുള്ള ഒരു ഉപകരണമാണ്. അതിന്റെ അറ്റത്തു ചെറിയ ഒരു കാമറ ഘടിപ്പിച്ചാൽ അതിന്റെ മറ്റേ അറ്റത്തെ ചുറ്റുമുള്ള കാര്യങ്ങൾ കാമറ വഴി ടെലിവിഷന്റെ സ്ക്രീൻ പോലെ ഒരു സ്‌ക്രീനിൽ കാണാൻ പറ്റും .

ലാപറോസ്കോപ്പ് ഉപയോഗിച്ചുള്ള ഹിസ്റ്ററെക്ടമിയിൽ പൊക്കിളിനു ചുവട്ടിൽ ഒരു ചെറിയ സുഷിരത്തിലൂടെ ലാപ്പറോസ്കോപ്പ് വയറിന്റെ ഉൾവശത്തേക്കു ഇറക്കും . അപ്പോൾ വയറിന്റെ ഉൾവശത്തെ എല്ലാ അവയവങ്ങളും കാമറ വഴി സ്‌ക്രീനിൽ കാണാം. വേറെ രണ്ടോ മൂന്നോ 5mm വലിപ്പമുള്ള സുഷിരങ്ങളിലൂടെ നീളമുള്ള ഓരോ കോല് പോലുള്ള ഉപകരണങ്ങൾ വയറിലേക്ക് കടത്തും ഗര്ഭപാത്രത്തെ ശരീരത്തോട് ബന്ധിപ്പിക്കുന്ന ഭാഗങ്ങളെ ഈ നേരിയ ഉപകരണങ്ങൾ കൊണ്ട് വിച്ഛേദിച്ചു അവസാനം ഗര്ഭപാത്രത്തെ യോനിയിലൂടെ എടുത്തു മാറ്റും.

Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy: ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ പല ഘടനകളും ലാപ്പറോസ്കോപ്പിലൂടെ വയറിൽ നിന്ന് വിച്ഛേദിച്ചിട്ടു, ബാക്കി ഭാഗങ്ങൾ യോനിയിലൂടെ വിച്ഛേദിക്കുന്ന ഒരു പ്രക്രിയയാണിത്. എല്ലാ ഭാഗങ്ങളും ശരീരവുമായി വിച്ഛേദിക്കപ്പെട്ടാൽ ഗർഭപാത്രം യോനിയിലൂടെ നീക്കം ചെയ്യും

പ്രയോജനങ്ങൾ: വയറിലെ ചെറിയ മുറിവുകളിൽ മാത്രം ഒരു വലിച്ചിൽ ഉണ്ടാകുമെന്നതൊഴിച്ചാൽ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാലുണ്ടാകാവുന്ന വേദന വളരെ കുറവായിരിക്കും. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പിറ്റേ ദിവസം മുതൽ തന്നെ രോഗിക്ക് കുനിയാനും തിരിയാനും നടക്കാനും വളരെ സുഗമമായി പറ്റും . പല രോഗികളും മൂന്നാം ദിവസം വീട്ടിലേക്കു പോയേക്കും. ബസ്സിലും യാത്ര ചെയ്യാവുന്നതാണ്. ഒരാഴ്ച കഴിഞ്ഞാൽ വീട്ടിലെ ജോലികളിൽ ഏർപ്പെടാവുന്നതാണ്.

Vaginal hysterectomy: ഗർഭപാത്രം മുഴുവനായിട്ടും ചിലപ്പോൾ യോനിയിലൂടെ കളയാൻ സാധിക്കും. യോനിയിൽ മുറിവുകളുണ്ടാക്കി, ഗര്ഭപാത്രത്തെ ശരീരത്തോട് ഘടിപ്പിക്കുന്ന ഭാഗങ്ങളെ വിച്ഛേദിപ്പിച്ചു ഗർഭപാത്രം മുഴുവനായും യോനിയിലൂടെ എടുത്തു മാറ്റും . യോനിയിലെ ചര്മത്തിലെ മുറിവുകൾ വേദന ഉണ്ടാക്കാത്തതാണ്.

പ്രയോജനങ്ങൾ: വയറിന്മേൽ മുറിവുകളൊന്നുമില്ലാത്തതിനാൽ മുറിവ് പഴുക്കുക എന്നതു ഉണ്ടാകുകയില്ല. ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാലുണ്ടാകാവുന്ന വേദന വളരെ കുറവായിരിക്കും. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ പിറ്റേ ദിവസം മുതൽ തന്നെ രോഗിക്ക് കുനിയാനും തിരിയാനും നടക്കാനും വളരെ സുഗമമായി പറ്റും . പല രോഗികളും മൂന്നാം ദിവസം വീട്ടിലേക്കു പോയേക്കും. ബസ്സിലും യാത്ര ചെയ്യാവുന്നതാണ്. ഒരാഴ്ച കഴിഞ്ഞാൽ വീട്ടിലെ ജോലികളിൽ ഏർപ്പെടാവുന്നതാണ്.

വയറു കീറിയുള്ള ഹിസ്റ്ററെക്ടമി: (Abdominal hysterectomy):

പണ്ട് മുതൽ മിക്കവരിലും ഗർഭപാത്രം വയറു കീറിയാണ് നീക്കം ചെയ്തിരുന്നത്. അടിവയറിൽ താഴെയായി മിക്കവാറും വിലങ്ങനെ 6-10cm നീളത്തിൽ മുറിച്ചു ആണ് ഗർഭപാത്രത്തിന്റെ പക്കൽ എത്തുക.

ഇപ്രകാരത്തിൽ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞാൽ നീളത്തിലുള്ള മുറിവിനടുത്തു ചെറിയ തോതിൽ വേദന ഉണ്ടായേക്കാം. ഹോസ്പിറ്റലിൽ 4-6 ദിവസം വരെ താമസിക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം. ചെരിയുമ്പോഴും എഴുനേൽക്കുമ്പോഴും അടിവയറിന്റെ ഇരുവശങ്ങളിലും വേദന അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം. വീട്ടിൽ ചെന്നാൽ ഒരു മാസത്തേക്ക് വിശ്രമിക്കേണ്ടി വരും. 6 മാസത്തേക്ക് ഭാരമുള്ളതൊന്നും എടുക്കാതിരിക്കണം.

വേദനയുടെ കാഠിന്യം പല രോഗികളിലും വ്യത്യാസമുള്ള അളവിൽ അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം.

ആർത്തവവിരാമം

Posted On April 6, 2018 by Dr.Shobhana Mohandas

വിവരങ്ങൾക്ക് ഇതിൽ ക്ലിക്ക് ചെയ്യുക: ആര്തവവിരാമം